化州市合江镇“8·29”一般高处坠落事故调查报告

2024年8月29日6时30分许，在化州市合江镇北岸咀村委会长岐村池*毅屋顶光伏项目施工现场发生一起高处坠落事故，造成1人重伤，直接经济损失约120万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，化州市人民政府批准成立了由化州市应急管理局牵头，市发改局、市公安局、市住建局、市人社局、市总工会、市司法局、合江镇政府等人员组成的化州市合江镇“8·29”一般高处坠落事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加事故调查处理工作。

事故调查组通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）涉事工程项目概况

建设项目名称：池*毅屋顶分布式光伏发电项目（该光伏发电项目位于化州市合江镇北岸咀村委会长岐村*号，装机容量35.28KW，光伏板56块），该项目于2024年8月25日开始动工建设，8月25日完成支架施工，28日开始安装光伏板，光伏板安装工程量约2天。

（二）事故有关单位和个人情况

1.江西鑫路发新能源科技有限公司（以下简称鑫路发公司），统一社会信用代码：91360425MADGJRX***，法定代表人：张*业，注册资本：贰佰万元整；公司成立日期：2024年4月9日。许可项目：建设工程施工，建筑劳务分包，输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验，建设工程设计。不具备建筑施工和电力工程资质，主要是在化州市开展分布式光伏发电业务，在合江镇设有办事处，是池汝毅屋顶分布式光伏发电项目投资建设方。

2.江西百尚电力有限公司（以下简称百尚公司），统一社会信用代码：91360421MADH90A***，法人代表为：涂*平，注册资本：贰佰万元整；公司成立日期：2024年4月19日。许可项目：发电业务、输电业务、供（配）电业务，输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验，建设工程施工。不具备建筑施工和电力工程资质，主要是在高州市开展分布式光伏发电业务，在高州市设有办事处。

3.潘*华（伤者），男，1971年10月7日出生，江西省宜春市袁州区人，池*毅屋顶光伏项目施工作业工人。

4.张*业，男，1980年12月9日出生，江西省九江市永修县人，鑫路发公司主要负责人。

5.李*，男，1985年11月14日出生，江西省宜春市袁州区人，池*毅屋顶光伏项目施工组织者（包工头）兼油漆工，不具备建筑施工和电力工程资格证书。

（三）项目合作有关情况

百尚公司是惠州TCL光伏科技有限公司产品一级代理公司，代理该公司的光伏发电组件产品，并投资建设分布式光伏发电站。2024年8月初，百尚公司主要负责人涂*平专程前往化州市合江镇鑫路发公司光伏业务网点，与该公司负责人张*业洽谈合作事宜，确定吸纳鑫路发公司为下级代理商，经销惠州TCL光伏科技有限公司相关光伏产品。双方口头约定，由鑫路发公司负责投资建设分布式光伏发电项目、办理并网相关手续，项目按发电站总功率1.9元/瓦的价格结算，光伏发电组件则由百尚公司统一提供，双方未签订任何书面施工合同及合作协议。2024年8月中旬，百尚公司介绍从事光伏安装的李*给鑫路发公司。鑫路发公司将池*毅屋顶光伏项目按每块光伏板160元的价格由李*组织工人施工，双方未签订书面施工合同。

（四）事故现场勘查情况

经现场勘查，发生坠落事故的位置位于施工现场的移动式操作平台，该平台利用钢管连接组成，平台高3.5米（图1），平台上两边没有设置栏杆（图2）。

图1

图2

三、事故经过、应急处置及善后处理情况

（一）事故发生经过

2024年8月29日上午6时许，潘*华、苏*牙、潘*根、张*生到达合江镇长岐村池*毅屋顶进行光伏发电组件安装作业，其中潘*华和张*生负责安装光伏发电组件，苏*牙和潘*根在楼面配合施工。7时许，潘*华站在3.5米高的移运式作业平台上安装光伏板时，身体失平衡，从脚手架上跌落到楼面。

（二）应急救援情况

事故发生后，苏*牙、潘*根、张*生立即组织抢救，同时拨打“120”叫救护车。几分钟后，化州市第三人民医院（合江镇卫生院）的救护车到达现场，将受伤的潘*华送至化州市第三人民医院抢救，由于潘*华伤势较重，随即转到化州市人民医院抢救。2024年9月7日，家属坚持将仍然病情危重的潘*华办理出院转回当地救治。

（三）善后处理情况

事故发生后，合江镇政府积极组织派员协调涉事单位对伤者救治，稳控伤者家属情绪。由于家属要求转回当地救治，并要求涉事单位一次性赔偿一定的费用了结此事。2024年9月6日，涉事多方达成协议并签订了调解协议书，已支付了赔偿款。目前，善后处置工作已经全部结束，当地社会秩序平稳。

四、事故伤亡情况及直接经济损失

事故造成1人重伤。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定统计，确认事故造成直接经济损失120万元。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

1.安装光伏板所使用的移动式操作平台防护栏杆不完善，存在安全隐患，是造成事故发生的直接原因之一。

2.潘*华在安装光伏板的过程中，未落实安全防护措施，未按规范佩戴安全帽、安全绳，是造成事故发生的直接原因之一。

（二）事故间接原因

1.李*，无资质非法承揽工程，安排未取得特种作业资格证的人员上岗作业；未严格监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，为工人提供的作业平台存在安全隐患，未及时发现并消除高处作业安全防护措施缺失等事故隐患，是这起事故发生的主要原因之一。

2.鑫路发公司，不具有建筑施工和电力施工的资质，未配备专职的安全生产管理人员；未建立安全生产规章制度；未建立安全生产责任制；未建立隐患排查治理制度；将光伏发电建设项目发包给没有资质的个人组织施工，未按规定对作业人员开展安全教育培训和技术交底；施工现场安全生产管理不到位，对高处作业人员无证上岗、未按规定佩戴和使用劳动防护用品等事故隐患排查督促、检查不力，是这起事故发生的主要原因之一。

（三）事故性质

综上所述，事故调查组认定合江镇“8·29”一般高处坠落事故是安全管理不到位、安全设施不完善、违反操作规程、冒险作业，造成的一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理意见

（一）事故责任单位及处理建议

鑫路发公司作为池汝毅屋顶分布式光伏发电项目施工方，未建立安全生产规章制度；未建立安全生产责任制；未配备专职的安全生产管理人员；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》等有关规定给予行政处罚。

（二）事故责任人及处理建议

1.张*业，鑫路发公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，未制定全员安全生产责任制，未严格执行作业现场管理、人员教育培训规定等相关制度和管理要求，未及时组织排查和消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议由应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》等有关规定给予行政处罚。

2.李*，池汝毅屋顶光伏项目施工组织者（包工头）兼油漆工，未落实施工现场安全管理职责，对事故发生负有责任，依法承担赔偿责任。

3.潘*华，安全意识淡薄，高处作业未依规佩戴安全帽、安全绳，作业安全防范不到位，引发事故；鉴于其在事故中受伤，建议不予追究相关法律责任。

（三）其他建议

事故涉及其他法律责任，如相关的民事侵权法律责任等，建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、整改措施及建议

（一）合江镇政府要深刻吸取此次事故教训。举一反三组织开展辖区在建光伏发电项目专项安全排查，重点核查安全管理制度落地、特种作业人员持证上岗、从业人员三级安全教育、施工现场安全防护措施落实等事项。同步抓实安全警示教育与岗前安全技术交底，逐项排查整改各类安全隐患，从严核查用工人员资质、安全教育培训、特种作业规范执行、现场作业风险管控落实情况，切实堵塞安全管理漏洞。

（二）政府相关部门应加强监管。要按照安全生产法规定的“三管三必须”要求，化州市发展和改革局要按照国家法律法规及有关规定，将电力工程建设安全生产工作作为行业管理的重要内容之一，强化安全监管措施，督促、指导企业落实安全生产主体责任，及时排查整改生产安全事故隐患，确保各项工程建设项目安全有序进行。