导航：安全管理网>> 事故案例>> 案例分析>> 跌落>>正文

丹江口盐池河东神道明月峡中医药康养项目“9.5”一般高处坠落事故调查报告

文档来源：丹江口市应急管理局		更新日期： 2026年08月24日	点击数：
下载地址：点击这里	文件大小： 41.24 KB 共18页	文档格式： WORD	下载点数： 1 点（VIP免费）

全屏查看

内容预览 [文件共18页]

本文件共18页，如需编辑使用，请下载。

注：预览效果可能会出现部分文字乱码（如口口口）、内容显示不全等问题，下载是正常的。

	文件大小：41.24 KB 共18页文件格式：WORD 下载点数：1 点（VIP会员免费）

上一篇：丹江口六里坪镇十堰兴耀建筑工程有限公司…

文本预览

仅提取页面文字内容，供快速阅读使用。

丹江口盐池河东神道明月峡中医药康养项目“9.5”一般高处坠落事故调查报告

丹江口市政府事故调查组
2023年11月2日
 
目 录
一、事故基本情况………………………………………………………………………2
（一）项目基本情况……………………………………………………………………2  
（二）事故发生单位基本情况…………………………………………………………3  
（三）事故发生单位安全管理情况……………………………………………………4 
（四）事故发生经过……………………………………………………………………4 
（五）事故现场情况……………………………………………………………………5
（六）人员伤亡和直接经济损失情况…………………………………………………5 
（七）事故当天天气情况………………………………………………………………6 
二、事故信息处置及评估情况…………………………………………………………6
（一）事故报告情况……………………………………………………………………6
（二）事故现场应急处置情况…………………………………………………………8
（三）医疗救治和善后情况……………………………………………………………8
（四）事故应急处置评估………………………………………………………………9
三、事故原因分析………………………………………………………………………9
（一）直接原因分析……………………………………………………………………9
（二）管理原因分析……………………………………………………………………9
四、有关责任单位存在的主要问题……………………………………………………10
（一）事故单位…………………………………………………………………………10
（二）有关监管部门……………………………………………………………………11
（三）地方党委政府……………………………………………………………………11
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议…………………………………………12
（一）因在事故中死亡免于追究责任人员……………………………………………12
（二）对有关公职人员的处理建议……………………………………………………12     
（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议……………………………13
（四）其他处理建议……………………………………………………………………15
六、事故主要教训………………………………………………………………………15
七、事故整改和防范措施………………………………………………………………15 
丹江口盐池河东神道明月峡中医药康养项目“9.5”一般高处坠落事故调查报告

2023年9月5日7时20分许，丹江口市盐池河镇东神道明月峡中医药康养项目施工工地发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约93.15万元（不含事故罚款）。
接到事故信息后，丹江口市委、市政府高度重视，市政府主要领导和分管领导分别作出批示，并安排市应急管理局赴现场调查核实事故情况。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《湖北省安全生产条例》的相关规定。2023年9月7日，丹江口市政府依法批准成立由市应急局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会、市住建局、盐池河镇政府等单位组成的丹江口盐池河东神道明月峡中医药康养项目“9.5”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请市检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问谈话、调查取证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和有关单位情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了防范措施建议。
经调查认定，该起事故是一起因高处作业安全防护措施不到位导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）项目基本情况
东神道明月峡中医药康养项目是由丹江口市汇辰农业科技发展有限公司（以下简称汇辰公司）投资建设，选址于盐池河镇长滩河村阴坡，由于土地性质不能办理土地征用招拍挂手续。2022年8月7日，该村村民陈兴海、姚守义、张永辉、张华理、解兴波以个人名义向盐池河镇长滩河村委申请使用原有宅基地建房。2022年9月，经丹江口市自然资源和规划局盐池河自然资源所、丹江口市盐池河镇村镇规划建设服务中心、丹江口市盐池河镇农业技术推广服务中心、丹江口市盐池河镇人民政府分别签字审批同意每户按照180㎡的占地面积在原址进行原拆原建住房。2022年10月18日，汇辰公司与该村村民陈兴海、姚守义、张永辉、解兴波、解本均签订房屋租赁合同，约定租期20年。2023年3月，汇辰公司在无建筑施工资质，也未委托有建筑施工资质单位的情况下，自行组织聘用临时人员开始施工建设,至事故发生之日，该项目已建房屋占地面积为2086.66㎡。房屋总面积2198.28㎡，多为2层结构。
2023年5月9日，汇辰公司在丹江口市发展和改革局申请立项备案，取得丹江口市发展和改革局核发的湖北省固定资产投资项目备案证。登记备案项目代码：2305-420381-04-01-398470，项目名称为东神道明月峡中医药康养项目，项目总投资为24000万元，建设内容及规模为：建设康养度假示范园接待中心9600㎡，康养木屋（300套）55556㎡，中医院康复养生馆2600㎡，中药材贮藏加工车间4000㎡，月牙生态湖等31处景点建设，8处生态停车场、配套水、电、区域绿化、防火等附属设施建设。
事故发生后，汇辰公司为了掩盖无施工资质的事实，谎称为了完善项目验收手续和后期合作，于2023年9月8日与湖北泰聚建设工程有限公司签订了《工程施工合同》（合同书面日期为2023年2月28日），工程名称为东神道明月峡中医药康养项目（体验中心），工程内容为新建（外观仿古式风格）体验中心一栋共二层，由湖北泰聚建设工程有限公司承接该项目涉及图纸及工程量清单范围内的全部工程量的施工。湖北泰聚建设工程有限公司实际未安排施工队进场施工。
（二）事故发生单位基本情况
丹江口市汇辰农业科技发展有限公司，成立于2023年2月22日，持有丹江口市市场监督管理局于2023年6月9日核发的《营业执照》，统一社会信用代码：91420381MAC7YU2G6R，注册类型为其他有限责任公司，注册地为湖北省十堰市丹江口市盐池河镇四组阴坡寨洼，法定代表人为李孝杰，注册资本贰仟万圆人民币，主要经营范围：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广、食用农产品初加工，非食用林产品初加工，农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务，农业专业及辅助性活动，与农业生产经营有关的技术、信息、设施建设运营等服务、养生保健服务（非医疗）、中医养生保健服务（非医疗）等。
（三）事故发生单位安全管理情况
汇辰公司法定代表人李孝杰，长住广东省深圳市，因工作需要，便口头委托刘红全权负责东神道明月峡中医药康养项目管理和推动事宜（未在汇辰公司担任职务），2023年2月15日，该公司任命王明春为明月峡中医药康养示范园项目现场负责人（具体负责项目施工技术和安全），李孝杰、王明春均未经安全生产教育培训合格。该公司处于建设阶段，未设立安全生产管理机构、未有完备的安全生产规章制度和操作规程，未为从业人员提供符合标准、满足岗位要求的劳动防护用品。
（四）事故发生经过
9月5日上午6时30分许，项目负责人王明春向杨根群（伤者）、巫长国（死者）、姚兵、梁祥贵、姚万根5人口头交代了工作情况和注意安全，交给姚万根一捆白色尼龙绳（长约20m、直径约1cm）后下楼照应其他工人干活，5人陆续乘坐升降机登上楼顶，准备在正房（事故发生房屋）左侧的小房顶上进行民俗瓦片铺设，因小房顶先期堆积瓦片过多，影响施工。姚兵5人决定将小房顶上的瓦片往隔壁正房屋顶上转移（当时正房屋顶铺设有3.5cm*3.5cm方状孔眼、厚约3mm的塑胶网片），将先期制作的木梯用尼龙绳连接搭在正房屋脊两侧，梁祥贵站在小房顶上，姚兵、姚万根、杨根群与巫长国依次在正房后檐同一坡面将民俗瓦片向屋顶斜上方转移，其中杨根群和巫长国处于靠屋面上部位置，站在同一个木梯上。7时20分许，杨根群及巫长国所在的塑胶网片（连同瓦片、人员）在重力作用下失稳，连带自制木梯快速向下滑动，杨根群下意识抓住了脚手架钢管，巫长国下滑过程中碰到杨根群后，面部朝下先行坠地，杨根群随后脚部着地坠落于地面。 
（五）事故现场情况
事故发生在正房屋顶后檐右侧2.5m处，房屋为砖混结构、人字顶、二层房屋，房檐出墙体0.24m，地面距房檐末端8m，房檐最高处距房檐末端水平垂高2.9m，外墙面距房檐顶中心5.4m，屋面角度28°，坡面i=1:1.86。建筑房屋前后均搭设了脚手架，且高于房顶外沿1m，现场脚手架外侧未悬挂安全网，未搭设临时走道板，屋顶上层铺设有12.8m*2m的塑胶网片7块，每片塑胶网片在屋面两侧边沿分别用3颗钢钉简单固定，自制木梯及瓦片放置于塑胶网片上，巫长国及杨根群坠落后，所处的塑胶网片已经脱落，挂于后檐脚手架上，瓦片和爬梯坠于地面。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
1.死者，巫长国，男，1967年2月3日出生，居民身份证号：422601********3533，家住湖北省丹江口市武当山特区****村*组*号。2023年9月5日经姚兵介绍进入东神道明月峡中医药康养项目贴瓦工,未取得高处作业资格证。
2.伤者，杨根群，男，1970年1月18日出生，居民身份证号：42260********3033，家住湖北省丹江口市武当山特区*****村*组*号。2023年9月5日经姚兵介绍进入东神道明月峡中医药康养项目贴瓦工,未取得高处作业资格证。
3.按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86）统计，该起事故直接经济损失约人民币93.15243万元（不含事故罚款）。
（七）事故当天天气情况
2023年9月4日21时至5日20时，全市晴到多云，盐池河镇多云，最高气温32-34℃。
二、事故信息处置及评估情况
（一）事故报告情况
2023年9月5日7时23分，丹江口市汇辰农业科技发展有限公司东神道明月峡中医药康养项目负责人王明春向刘红打电话报告事故，但未拨通，遂向刘红同住人员张勇报告。
7时25分，张勇向刘红报告事故情况。
7时46分，刘红向长滩河村支部书记张立斌打电话报告事故情况，并委托张立斌将事故情况向镇领导报告，但未同步向丹江口市应急管理局报告。
8时许，张立斌到镇政府将事故情况当面向盐池河镇党委副书记、政法委员胡胜利进行了报告。
10时12分，刘红再次拨通张立斌电话，告知其有一人死亡，
张立斌将事故情况向盐池河镇党委书记周涛报告，周涛立即安排胡胜利和张立斌赶赴现场了解情况，帮助协调善后事宜并上报信息。
9月6日23时50分，盐池河镇党委书记周涛得知胡胜利未按时上报事故信息，遂电话安排镇党政办主任郭寅华向丹江口市委市政府报送事故信息，郭寅华于9月7日凌晨1时10分，将信息通过传真上报至丹江口市委市政府，未将事故信息同步报送丹江口市应急管理局。
9月7日上午，丹江口市市委办公室、市政府办公室分别向十堰市委总值班室和十堰市政府总值班室书面报告事故信息。
9月7日上午7时17分，丹江口市应急管理局值班人员接到十堰市应急管理局电话，要求核查9月5日盐池河镇明月峡工地发生高坠事故情况，丹江口市应急管理局局长闻静涛立即派员进行现场核实，同时电话向市领导报告，并联系盐池河镇政府了解相关情况后，于8时35分向十堰市应急管理局领导口头汇报了初步核查情况，9时20分将现场核查情况书面报送至十堰市应急管理局、丹江口市委、市政府。
经调查认定：汇辰公司仅在事故发生后，向盐池河镇政府报告事故，未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）规定[ ]向丹江口市应急管理局和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。盐池河镇政府接到事故信息后，未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）的规定时限[ ]及时向丹江口市政府和丹江口市应急管理局报告，
导致事故信息迟报。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，项目现场负责人王明春立即和七八个工人赶到现场，帮忙将杨根群和巫长国抬至门口空旷地带，施工现场质量管理员马秀均直接拨打盐池河卫生院救护车司机电话。20分钟左右，盐池河镇卫生院救护车赶到现场，把杨根群和巫长国送上救护车后运往盐池河镇卫生院，在救护车上进行简单救治后转往丹江口市第一医院，途径土关垭时，随车医生见巫长国伤情严重，立即向丹江口市第一医院申请救护车转运，双方于右岸农夫山泉处换乘救护车，巫长国在丹江口市第一医院抢救30分钟后，于9月5日上午9时50分宣布临床死亡，杨根群经医生诊断为右跟骨骨折、右距骨骨折，头皮、身体多处挫伤，送入丹江口市第一医院住院治疗。
（三）医疗救治和善后情况
2023年9月5日9时50分，巫长国经丹江口市第一医院抢救无效死亡后，汇辰公司即与死者家属就死亡赔偿进行协商，在盐池河镇长滩河村村支部书记、村委会主任张立斌的见证下达成一致意见，由施工方一次性赔偿死者家属死亡赔偿金、丧葬费等共计86万元人民币，并签订了协议书。伤者杨根群于2023年9月16日在丹江口第一医院救治痊愈后出院。
（四）事故应急处置评估                            
事故发生后，汇辰公司及时救援，当地政府在得知事故发生后的第一时间立即组织人员协助企业积极做好善后赔偿协调工作。
经评估，本次事故企业现场救援及时，应急处置科学，事故善后积极妥当，未造成社会负面影响。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
杨根群和巫长国高处作业未系安全带，站在自制的简易木梯上转移民俗瓦片，由于施工人员来回走动加上瓦片过重，硬质塑胶网片与水泥屋顶之间摩擦力不足，塑胶网片（连同瓦片、人员）在重力作用下失稳滑动，杨根群和巫长国随塑料网、爬梯和瓦片一起滑落至地面，是本次事故发生的主要原因。
（二）管理原因分析
汇辰公司安全生产主体责任不落实，以农民自建房的名义无资质进行项目建设，施工现场管理混乱，项目现场负责人和高处作业人员未取得相关资质证件；安全防护措施不到位，未给施工人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，脚手架未按规定搭设防护网；未对新进人员开展安全教育培训，安全隐患排查不到位，未及时发现并消除安全隐患。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
丹江口市汇辰农业科技发展有限公司。一是安全生产主体责任未落实。未设置安全生产管理机构，未有完备的安全生产规章制度和操作规程，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，在无建筑施工资质[ ]，也未委托有建筑施工资质单位的情况下，擅自组织无资质人员施工建设。二是施工作业现场无安全管理人员，未按照规定向施工作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，安排无高处作业证的临时工进行高处作业。三是施工现场安全管理混乱。现场防护不到位，未按照《施工脚手架通用规范》（GB 55023-2022）编制脚手架专项施工方案[ ]，首层、施工层无硬质脚手板，架体间无水平防护，架体与主体间大于15cm无防护[ ]，施工层未设置防护栏杆和挡脚板[ ]，立面未采用密目安全网封闭[ ]。四是未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，未按规定对施工现场人员进行安全生产教育和培训（全员培训），未告知作业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。五是事故发生后，仅向盐池河镇党委政府报告事故，未按规定向应急管理部门报告事故。
（二）有关监管部门
丹江口市盐池河镇村镇规划建设服务中心。未按照《盐池河镇人民政府关于调整盐池河镇安委会成员的通知》（盐政发〔2018〕8号）中明确的“负责全镇建设工程质量综合管理、建设质量投诉处理及工程监理等工作；负责全镇民用设施及公共设施的安全监管；监督各类房屋建筑及公共设施的施工和拆除的安全；负责镇内各类房屋的安全管理；组织建设工程质量事故的调查处理，组织或参与有关安全生产事故的调查处理”相关职责，认真组织开展建筑施工领域安全隐患排查，对东神道明月峡中医药康养项目施工现场存在的安全防护不到位、安全管理混乱等隐患问题，未能及时发现，并督促企业消除安全隐患。
（三）地方党委政府
丹江口市盐池河镇党委政府。一是对安全生产重视不够。未对辖区内安全风险形势进行分析研判，未针对性制定建筑施工行业领域安全专项整治方案。二是安全生产隐患排查未形成闭环。安全生产只有检查、没有复查，未建立隐患排查台账，隐患整改未闭环管理，特别是东神道明月峡中医药康养项目主体工程建设以来，盐池河政府主要领导多次带队组织对该项目进行安全检查，均未发现安全隐患。三是安全生产法律法规学习不深，事故发生后，未按法定职责在规定时间内上报事故信息，导致市委市政府工作被动。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免于追究责任人员
巫长国（死者），安全意识淡薄，未取得高处作业资质，在不具备安全条件的环境下，不系安全带违规从事高处作业，导致事故发生，对本次事故负有直接责任。鉴于其在本次事故中已死亡，建议免于追究其责任。         
（二）对有关公职人员的处理建议
1.胡胜利，男，中共党员，丹江口市第十五届党代表，现任盐池河镇党委副书记、政法委员，分管机关、综合治理、信访维稳、应急管理、安全生产等工作。作为信息报送工作分管领导，在接到事故信息后，未按照镇主要领导要求在规定时限内向丹江口市委、市政府及应急管理部门报告事故信息，导致丹江口市委市政府工作被动，对事故迟报负有领导责任。建议根据干部管理权限，由市纪委监委提出处理建议。
2.陈明波，男，中共党员，市镇两级人大代表，现任人大主席团主席，主要分管村镇建设与管理、卫生健康、农村环境整治等工作。未按照安全生产“一岗双责”的要求，对所分管的东神道明月峡中医药康养项目安全生产情况不明，安全生产隐患排查不严不细，对企业存在的安全隐患问题未及时发现并督促整改，对事故的发生负有领导责任。建议根据干部管理权限，由市纪委监委提出处理建议。
3.张万东，男，中共党员，盐池河镇村镇规划建设服务中心负责人，对安全生产重视不够，对所承担的安全生产职责不清，履职不到位。建议根据干部管理权限，由市纪委监委提出处理建议。
（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.李孝杰，女，中共党员，作为汇辰公司法定代表人，不具备相应的安全生产知识和管理能力，未严格履行安全生产法定职责，且在事故发生后，未按规定向丹江口市应急管理部门报告事故信息，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[ ]第一、二、三、四、五、六款、第二十七条[ ]第一款、第八十三[ ]条第二款的规定，建议由应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项[ ]的规定，予以行政处罚。
2.王明春，男，作为明月峡中医药康养示范园项目现场负责人，未取得建筑施工相关资质证书[ ]，未履行安全生产管理人员职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条[ ]的规定，建议由市应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，予以行政处罚。
3.丹江口市汇辰农业科技发展有限公司，未落实企业安全生产主体责任，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条[ ]第一款、第四十四条[ ]第一款、第四十五条[ ]的规定，建议由应急管理部门依照《中华人民共和国安全
生产法》第一百一十四条第一款[ ]第（一）项的规定予以行政处罚。
对其超出许可面积建房的行为，建议移交丹江口市农业农村行政执法部门调查处理。
4.湖北泰聚建设工程有限公司为帮助汇辰公司完成项目验收，与汇辰公司补签施工合同，鉴于该企业是在不知实情的情况签订的，未实际履行且与事故发生无直接关系，建议移交至郧阳区建设主管部门调查处理。
（四）其他处理建议
1.刘红，男，中共党员，汇辰公司委托管理人员，东神道明月峡中医药康养项目实际负责人，未提出正确建议，导致汇辰公司聘用无资质人员从事安全管理，在不具备建筑施工资质条件下自行建设施工。建议汇辰公司按照内部管理规定给予处理。
2.丹江口市盐池河镇党委政府安全生产属地管理职责履行不力，责成其向丹江口市委市政府做出书面检查，并由市安委会按照丹江口市安全生产双约谈工作制度对其进行约谈。
3.丹江口市盐池河镇村镇规划建设服务中心对辖区内房屋建设安全疏于监管。责成其向盐池河党委政府做出书面检查。
六、事故主要教训
本次事故的发生暴露出企业安全意识淡薄，安全生产主体责任不落实，未建立健全并落实安全生产责任制，企业内部管理混乱，未扎实开展安全风险管控和隐患排查治理，施工现场安全监管缺失等问题，特别是企业在不具备任何建筑施工资质的情况下，擅自组织人员进行施工作业，且未对从业人员开展安全生产教育和培训，未向施工人员提供符合国家标准和行业标准的劳动防护用品，导致事故发生，教训深刻。
七、事故整改和防范措施
   为深刻吸取事故教训，防范和杜绝类似生产安全事故的发生，
建议相关单位落实如下整改措施：
（一）丹江口市汇辰农业科技发展有限公司应深刻吸取此次事故教训，对照事故暴露出的安全管理问题和漏洞，举一反三，进一步落实企业主体责任，建立健全安全生产各项规章制度，按照法律法规相关要求，严格执行项目管理制度，委托具有资质的建筑施工单位进行施工建设，加强从业人员（特别是临时聘用人员）安全教育培训，立即全面开展安全生产隐患排查治理工作，及时发现并消除各类安全隐患。
（二）盐池河镇政府要强化属地监管责任，结合当前开展的重大事故隐患专项排查整治2023行动，对辖区所有行业领域开展一次全面、深入、细致地排查，并建立隐患整改销号台账，做到检查有记录、整改有映证、复查有结果，形成隐患闭环管理。以落实丹江口市安全生产“六化”工作为契机，认真分析研判本地安全生产形势，扎实开展事故警示教育，组织全体干部职工及辖区企业负责人认真学习安全生产相关法律法规，督促企业落实安全生产主体责任，确保此类事故不再发生。	
（三）盐池河镇村镇规划建设服务中心要严格履职尽责，按照《盐池河镇人民政府关于调整盐池河镇安委会成员的通知》（盐政发〔2018〕8号）中明确的安全生产工作职责，加强对建筑施工领域安全巡查力度，强化企业安全教育培训，督促企业强化责任措施落实，确保问题隐患能及时发现，及时整改到位。

网友评论 more

跌落最新内容

08-24