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上海宝山白玉兰花园小区电梯更新项目“12·17”较大高处坠落事故调查报告

文档来源：上海市人民政府		更新日期： 2026年04月22日	点击数：
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上海宝山白玉兰花园小区电梯更新项目“12·17”较大高处坠落事故调查报告

上海市政府事故调查组2026 年 4 月

目	录
一、事故基本情况	1
（一）项目基本情况	1
（二）事故发生单位基本情况	3
（三）事故发生经过	4
（四）事故现场情况	5
（五）人员伤亡和直接经济损失情况	6
（六）其他情况	6
二、事故应急处置及评估情况	8
三、事故原因分析	8
（一）直接原因	8
（二）相关检验检测和鉴定情况	10
四、存在的主要问题	11
（一）相关企业	11
（二）宝山区相关部门	12
（三）调查中发现的其他问题	13
五、对有关人员和单位的处理建议	13
（一）免于追究责任建议	13
（二）建议移交司法机关处理人员	13
（三）行政处罚建议	14
（四）问责处理建议	15
六、事故整改和防范措施	18

2025 年 12 月 17 日 11 时许，本市宝山区友谊路街道海江路
667 弄白玉兰花园小区 38 号楼电梯更新安装过程中发生一起高
处坠落事故，导致 3 人死亡，造成直接经济损失约 536 万元。事故发生后，陈吉宁、龚正、吴伟等市领导作出批示，要求
全力救治伤员、查明事故原因、落实安全责任。依据有关规定， 市应急局会同市市场监管局、市房屋管理局、市公安局、市总工会和宝山区政府，成立上海宝山白玉兰花园小区电梯更新项目“12·17”较大高处坠落事故调查组（以下简称调查组），邀请市纪委监委、市检察院参加事故调查。调查组坚持“科学严谨、 依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过谈话询问、现场勘查、检测鉴定、综合分析等工作，查明事故原因，认定事故性质和责任，提出对有关单位和人员的处理建议以及事故整改和防范措施建议。
经调查认定，上海宝山白玉兰花园小区电梯更新项目“12·17” 较大高处坠落事故是一起在电梯安装过程中因作业人员未按照操作规程作业、管理人员履职不力、安装单位安全生产责任不落实而导致的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）项目基本情况
白玉兰花园小区位于宝山区海江路 667 弄，东至永清路、南至海江路、西至海江一路、北至宝杨路，其电梯更新项目为更新

23 台在用的电梯，包括设备购买、安装调试、运行服务等。事
故发生于 38 号楼（共 18 层，2 台电梯）内南侧 19 号（合同内
电梯编号为 19 号）电梯的导轨安装阶段。
上海沈富电梯工程有限公司（以下简称沈富电梯公司）与白玉兰花园小区业主大会及物业管理公司上海瀚庭物业管理有限 公司三方签订《电梯更新改造合同》，后与上海沈富建筑工程有限公司（以下简称沈富建筑公司）签订《电梯设备订购安装合同》。 沈富建筑公司与上海湘遇顺电梯工程有限公司（以下简称湘遇顺公司）签订《电梯拆除安全协议》，由湘遇顺公司进行旧电梯拆除作业，又与上海三菱电梯有限公司（以下简称三菱电梯公司） 签订《产品买卖合同》（购买 23 台电梯），再与上海三菱电梯有限公司安装维修分公司（以下简称三菱安装分公司）签订《产品安装合同》，明确由三菱安装分公司委托符合规定[1]的单位进行安装。
三菱电梯公司作为电梯制造单位，向上海溧扬电梯有限公司
（以下简称溧扬公司）出具《上海电梯安装委托书》，三菱安装 分公司与溧扬公司签订《产品安装工程项目委托合同》，由溧扬 公司进行电梯安装作业（涉事项目有关单位关系见图 1）。

[1]	《中华人民共和国特种设备安全法》第二十二条 电梯的安装、改造、修理，必须由电梯制造单位或者其委托的依照本法取得相应许可的单位进行。电梯制造单位委托其他单位进行电梯安装、改造、修理的，应当对其安装、改造、修理进行安全指导和监控，并按照安全技术规范的要求进行校验和调试。电梯制造单位对电梯安全性能负责。

图 1 涉事项目有关单位关系图
（二）事故发生单位基本情况
1.	电梯制造单位：三菱电梯公司成立于 1986 年 12 月 2 日，
法定代表人为万忠培，统一社会信用代码为 91310000607205141 H，经营范围包括特种设备设计、特种设备制造、特种设备安装改造修理等，持有国家市场监督管理总局颁发的《特种设备生产 许可证》，许可项目为电梯制造（含安装、修理、改造），许可 证编号为 TS2310025-2028。该公司设有营销中心、技术中心、工程中心等管理部门。
2.	电梯安装委托单位：三菱安装分公司成立于 1992 年 4 月
23 日，负责人为李红军，统一社会信用代码为 91310000X07253
1158，经营范围包括特种设备检验检测、特种设备安装改造修理

等，持有市市场监管局颁发的《特种设备生产许可证》，许可项 目为电梯安装（含修理），许可证编号：TS3331B51-2029。三菱 电梯公司授权三菱安装分公司在上海市范围内代表三菱电梯公 司依照《特种设备安全法》委托取得相应许可及相应资质的单位 实施安装维保和进行项目管理。该公司设有销售部、维保部、安 装部、综合管理部等部门，有专职安全员 12 人，兼职安全员 83 人，在综合管理部内设置质量安全科，负责安装分公司的安全管 理工作。
3.	电梯安装单位：溧扬公司成立于 2012 年 8 月 28 日，法定代表人为金敏科,统一社会信用代码为 91310107055058541K，经营范围包括特种设备安装改造维修等，持有市市场监管局颁发的
《特种设备生产许可证》，许可项目为电梯安装（含修理），许 可证编号为TS3331C13-2026。该公司设有质量部、工程部、销售部、维保部等部门，共有各类人员 252 人，其中管理人员 15
人，安全管理人员 2 人。
（三）事故发生经过
2025 年 12 月 9 日，湘遇顺公司完成了 38 号楼内南侧旧电梯
拆除工作；12 月 10 日，溧扬公司朱超班组开始安装 38 号楼 19 号
电梯；12 月 17 日，孙如海、张小明、蒋国强 3 名作业人员采用无脚手架安装工法，自下而上利用作业平台安装电梯导轨，11 时许， 3 名作业人员被发现坠落于电梯底坑。

（四）事故现场情况
1.	电梯底坑情况。作业平台坠落于底坑且严重变形，1 楼电梯层门处于半打开状态；用于悬挂电梯安装专用提升机（以下简 称提升机）的钢丝绳散落在作业平台上；底坑内有 2 根未安装的
导轨、未安装的轿厢侧缓冲器及其加高座各 1 个、对重侧缓冲器
1 个、安全帽 3 个。提升机安装在作业平台上梁处。经现场称重，
作业平台（含固定连接件）及装载的工具部件总重量为 692.9 千克。
2.	电梯井道情况。轿厢导轨已经安装到井道顶部，对重导轨最后 1 根未安装。井道内未见设置有生命绳，未见相应的膨胀螺栓及锚点，未见用于作业平台坠落保护的安全钢丝绳、安全锁。
3.	电梯机房情况。电梯机房屋顶屋梁（以下简称屋梁）为东西斜向走向（20 度倾角）；屋梁上标有“限吊 3 吨”标识，屋梁宽度方向中间位置有一个原 U 形吊钩被拉脱成 W 型；吊钩正下方开有一个 0.2 米×0.19 米的方孔。吊钩断裂变形后各段的长度分别为 90 毫米、100 毫米、90 毫米，直径为 17 毫米。吊钩脱出端对应屋梁处部分墙体已经脱落，屋梁内留有残留吊钩。未断裂 端吊钩外露段与埋入段之间通过搭接焊接方式连接。吊钩上系挂 有电缆，电缆一端断裂下垂到井道，另一端连接到机房照明动力 配电箱中；机房内安装有 1 个用于提升导轨的卷扬机及其工作钢丝绳悬挂点；未见其他悬挂点。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.	事故造成 3 人死亡：孙如海（男，54 岁）、张小明（男，
51 岁）、蒋国强（男，55 岁），三人均为江苏籍，电梯安装工， 与溧扬公司签订劳务合同。
2.	事故造成直接经济损失约为 536 万元。
（六）其他情况
1.	项目管理机构设置情况。2025 年 11 月，三菱电梯公司编制了《白玉兰花园电梯更新项目实施方案》，明确白玉兰花园电 梯更新项目的电梯安装工作由三菱安装分公司完成，姜天燚[2]为
项目经理，负责安装工作的计划、协调、人力调配及工程质量管
理、安全管理等工作；宋继钢为项目协调，负责现场人员调配及 项目进度管控；溧扬公司高阿清为现场支持，负责现场安全管理 并配合现场电梯安装进行技术指导。
2.	安全和技术交底情况。针对白玉兰花园电梯更新项目，三 菱安装分公司未对溧扬公司进行安全和技术交底；溧扬公司未对 涉事作业班组进行安全和技术交底。
3.	电梯安装告知情况。2025 年 11 月 13 日，溧扬公司向宝 山区市场监管局申报施工告知。同日，宝山区市场监管局对溧扬 公司出具安装申请的施工告知回复《特种设备施工告知接收回执》 (业务接受编号为 GZ 沪 M2025111714）。

[2]	2023 年 1 月，三菱安装分公司与溧阳申菱劳务服务有限公司上海分公司（以下简称申菱劳务上海公司）签订《劳务派遣年度协议书》，姜天燚系申菱劳务上海公司员工，被派遣至三菱安装分公司工作。

4.	电梯无脚手架安装工法
（1）	主要内容。以轿厢部件作为作业平台;以提升机作为驱动，操作作业平台上下运行;以逐次向上安装的导轨作为平台运行导向，实施井道施工作业。施工流程主要包括顶层钢丝绳等 部件设置、样架设置、下部导轨安装、轿厢拼装及工装测试、导 轨安装、曳引机及控制柜安装、钢丝绳及补偿链安装、正式慢车 运行、井道部件调整等（见图 2）。

图 2 无脚手架安装工法主要流程图
（2）	安全措施。无脚手架安装作业的安全措施主要包括层站安全防护、平台安全护栏、缓冲器、安全锁及安全钳、安全限 位开关、超载保护装置、紧急制停开关等。需要在导轨正式安装 之前对吊点进行承载力测试（测力计示数达到 2 吨）[3]。
（3）	井道吊钩设置要求。根据三菱电梯公司提供的有关图纸[4]要求，井道顶部应设置 5 个吊钩，其中主吊钩 2 个，负荷≥
30 千牛/个；设备吊钩 2 个，负荷≥15 千牛/个；安全吊钩 1 个， 负荷≥6 千牛/个（见图 3）。

[3]	三菱电梯公司《WWJ 无脚手架安装电梯作业指导书（TF-ID22）》（以下简称《作业指导书》）9.  测试吊点承力能力 （5）继续上拉提升机，直至测力计示数达到 2t。观察顶部吊钩无异常情况发生。
[4]	《产品买卖合同》附件三 《土建图和营业设计图》 井道顶面图（25N4L08-白玉兰花园 19-3）

图 3 井道吊钩设置示意图
二、事故应急处置及评估情况
2025 年 12 月 17 日 11 时许，溧扬公司其他作业人员发现 3
名作业人员坠落于 38 号楼 19 号电梯底坑，随后拨打 120、110、
119 电话，进行应急救援。11 时 51 分至 55 分，3 名作业人员被先后救出，其中 1 人被送至上海市宝山区中西医结合医院，2 人被送至上海交通大学医学院附属第九人民医北院救治，后经抢救 无效死亡。
经评估，事故发生后，各方救援力量反应迅速、处置得当， 按规定向有关部门报告事故情况。
三、事故原因分析
（一）直接原因
事故直接原因是：三菱安装分公司未按照电梯安装操作规程

组织施工，溧扬公司未按规定[5]检查确认吊点、未安装安全锁机 构和缓冲器，并未对悬挂的吊钩进行承载力测试，而将全部绳系 挂在该吊钩上，吊钩无法承载而断裂变形，造成绳系尽数滑脱后 作业平台下坠，致使 3 名作业人员随作业平台一起坠落于电梯底坑死亡。
1.	作业前未按要求对吊钩进行承载力测试，未能发现吊钩因 承载力不足而发生断裂的安全隐患。综合现场吊钩安装情况、受 力分析及对吊钩的检测，吊钩实际最大能承受的载荷不满足标识 “限吊 3 吨”及作业要求。
2.	全部绳系违规[6]悬挂在唯一的吊钩上。未按要求确认检查 吊点，而是将连接作业平台的承载绳、承载绳保护绳、导向轮安 全绳全部悬挂在未经承载力测试的吊钩上（见图 4）。

[5]	《上海市电梯安全管理办法》第十七条第三款 电梯安装、改造、修理单位应当在施工前,编制安全施工方案, 落实安全防护措施等现场安全生产条件,对电梯机房、井道、底坑、通道等土建工程进行检查,符合要求后方可施工。竣工后,应当在验收通过后 30 日内将相关技术资料和文件移交电梯使用管理单位。
[6]	《作业指导书》3.2. 土建条件 土建井道顶部须根据营业设计图要求，预埋土建吊钩。

图 4 现场施工方案示意图
3.	安全防护措施缺失。安装作业单位未按要求安装安全锁并 将其与驱动安全钳动作的部件连接，导致作业平台坠落时安全钳 无法将作业平台制停在导轨上；未按要求在正式动车施工前安装 缓冲器，导致作业平台坠落于底坑时无缓冲保护；井道内未设置 生命绳，导致作业平台坠落时作业人员随作业平台一起坠落于电 梯底坑。
（二）相关检验检测和鉴定情况
1.	人员死亡的原因。事故调查组委托司法鉴定科学研究院对 三名死者进行尸表检验，鉴定意见均符合高坠致死。
2.	吊钩断裂的原因。经检测，吊钩断裂的原因为事故工况下 吊钩断裂侧实际承受载荷大于能够承受的载荷。
3.	坠落高度测算。通过现场勘查测量，推算出事发时的坠落 高度约为 50 米（作业平台地坪至底坑），即事发时作业平台及

3 名作业人员位于 17 楼与 18 楼之间。
四、存在的主要问题
（一）相关企业
1.	溧扬公司
（1）	未开展安全技术交底。对三菱安装分公司提供的《施 工方案交底表》“一收了之”，未对现场作业人员进行安全和技 术交底[7]。
（2）	全员安全生产责任制不落实。班组长放任现场作业人员违规作业，未组织开展承载力测试，未对提升机及配套安全保护装置开展安全检查。项目负责人兼安全员未有效履行现场监督职责，未督促现场作业班组按照方案施工、落实安全防护措施。
（3）	电梯安装过程管控不力。溧扬公司在电梯安装施工过 程中，未能落实现场安全防护措施[8]，未有效实施质量保证体系 和安全管理制度[9]；对施工作业现场疏于管控，未能督促作业人 员严格执行安全生产规章制度和操作规程[10]，未能发现并制止管理人员履职不力的问题。

[7]	《中华人民共和国安全生产法》 第四十四条第一款 生产经营单位应当……；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
[8]	《特种设备安全监察条例》 第十八条第一款 电梯井道的土建工程必须符合建筑工程质量要求。电梯安装施工过程中，电梯安装单位应当遵守施工现场的安全生产要求，落实现场安全防护措施。电梯安装施工过程中，施工现场的安全生产监督，由有关部门依照有关法律、行政法规的规定执行。
[9]	《特种设备生产和充装单位许可规则》（TSG 07-2019）2.1 一般要求 申请特种设备生产和充装许可的单位， 应当具有法定资质，具有与许可范围相适应的资源条件，建立并且有效实施与许可范围相适应的质量保证体系、安全管理制度等，具备保障特种设备安全性能的技术能力。
[10]	《中华人民共和国安全生产法》 第四十四条第一款 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；……。

2.	三菱安装分公司
（1）	未能督促溧扬公司作业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程。对给溧扬公司的《作业指导书》“一送了之”， 未组织安全和技术交底。
（2）	对溧扬公司施工作业疏于协调、管理。未能发现溧扬 公司违反施工方案及《作业指导书》的情况。对溧扬公司实际作 业人员失管，未发现与报备的人员不符的情况。对项目管理人员 安全履职不力情况失察、失管。
（3）	未落实全员安全生产责任制，未实施安全生产规章制 度和操作规程。未进行有效的安全检查、安全指导和监控，对电 梯安装作业以包代管、包而不管、一包了之。未能发现并制止公 司管理人员安全履职不力的问题。
（二）宝山区相关部门
宝山区政府成立了住宅老旧电梯更新工作专班，由区住房保 障房屋管理局、区市场监管局等部门和街镇组成，办公室设在区 住房保障房屋管理局。宝山区政府于 6 月 4 日召开电梯更新工作部署会，明确区住房保障房屋管理局总牵头，区市场监管局要加 强对电梯的设计制造、拆除安装等单位的安全监察和监督，强调 要强化电梯更新全过程安全监督检查，及时发现安全隐患。
经调查，区住房保障房屋管理局作为电梯更新工作总牵头单 位，与住宅老旧电梯更新工作专班各成员单位联动不够紧密，未

有效组织开展全区面上的联合监督指导。区市场监管局作为电梯 安全的主管部门片面理解特种设备有关法律法规和规定，只关注 安装单位资质、开工告知办理等情况，与属地政府的工作要求存 在差距，未有效开展安全监察。
（三）调查中发现的其他问题
溧扬公司高阿清、朱超、三菱安装分公司姜天燚伪造《上海
三菱电梯有限公司项目施工进场安全交底教育表》等材料，提供 虚假情况[11]。
五、对有关人员和单位的处理建议
（一）免于追究责任建议
孙如海、张小明、蒋国强（3 人为溧扬公司电梯安装工）违反施工方案及《作业指导书》作业，未按要求采取安装安全锁、安装缓冲器、设置生命绳等安全防护措施。对事故发生负有责任。 鉴于上述 3 人已在事故中死亡，建议不追究责任。
（二）建议司法机关处理人员
1.	朱超（溧扬公司班组长）未对作业人员进行安全和技术交 底；放任作业人员违规作业，未组织开展承载力测试，未对提升机及配套安全保护装置开展安全检查。对事故发生负有直接责任。
2.	高阿清（溧扬公司技术负责人、项目负责人兼现场安全员） 未对作业人员进行安全和技术交底；未有效履行现场监督职责，

[11]	《安全生产违法行为行政处罚办法》 第三十七条第二款 当事人或者有关人员应当如实回答安全生产行政执法人员的询问，并协助调查或者检查，不得拒绝、阻挠或者提供虚假情况。

督促现场作业班组按照方案施工、落实安全防护措施。对事故发 生负有直接责任。
3.	姜天燚（三菱安装分公司项目经理）未对溧扬公司项目管
理人员组织交底；未有效履行现场安全管理职责，未能发现溧扬公司违反施工方案及操作规程作业的情况；对溧扬公司作业人员失管，未发现溧扬公司电梯安装人员与报备的人员不符的情况； 对项目负责人和班组长安全检查不力情况失察、失管。对事故发生负有直接责任。
建议司法机关对前述人员依法追究责任。
（三）行政处罚建议
1.	溧扬公司在电梯安装施工过程中，未能落实现场安全防护 措施；未落实全员安全生产责任制；未对作业人员进行安全和技 术交底；对施工作业现场疏于管控，未能督促作业人员严格执行 安全生产规章制度和操作规程。对事故发生负有责任。
2.	三菱安装分公司未落实全员安全生产责任制；对溧扬公司 施工作业没有统一协调、管理，未进行有效的安全检查、安全指导和监控；未对溧扬公司进行安全和技术交底；未能督促作业人 员严格执行安全生产规章制度和操作规程。对事故发生负有责任。
3.	金敏科（溧扬公司法定代表人、董事长）未落实全员安全生产责任制；未能实施安全生产规章制度和操作规程；对相关管理人员安全生产履职不力情况失察、失管。对事故发生负有责任。

4.	李红军（三菱安装分公司负责人）未落实全员安全生产责 任制；未能实施安全生产规章制度和操作规程；对相关管理人员 安全生产履职不力情况失察、失管。对事故发生负有责任。
建议由市应急局依法对溧扬公司[12][13]、三菱安装分公司、金敏科[14]、李红军予以行政处罚。
建议由市市场监管局依法吊销或撤销溧扬公司电梯生产相 应资质[15][16]。
（四）问责处理建议
1.	政府部门问责处理建议
（1）	陈林勇（宝山区市场监管局副局长、二级调研员）在推进电梯更新项目的过程中，与属地政府的工作要求存在差距， 未有效开展安全监察，建议给予诫勉。
（2）	杨仕安（宝山区住房保障房屋管理局二级调研员）在

[12]	《生产安全事故报告和调查处理条例》 第三十六条 事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处 100 万元以上 500 万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入 60%至 100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（五）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；
[13]	《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；……。
[14]	《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；……。
[15]	《中华人民共和国特种设备安全法》 第八十一条 违反本法规定，特种设备生产单位有下列行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停止生产，处五万元以上五十万元以下罚款；情节严重的，吊销生产许可证：
（一）不再具备生产条件、生产许可证已经过期或者超出许可范围生产的；
[16]	《特种设备安全监察条例》 第八十二条第三项 已经取得许可、核准的特种设备生产单位、检验检测机构有下列行为之一的，由特种设备安全监督管理部门责令改正，处 2 万元以上 10 万元以下罚款；情节严重的，撤销其相应资格：
（三）未依照本条例规定或者安全技术规范要求进行特种设备生产、检验检测的；

推进电梯更新项目的过程中，对安全工作重视程度不足，建议给 予诫勉。
2.	企业党纪政务处理建议
（1）	万忠培（三菱电梯公司法定代表人、总裁）推动落实公司电梯安装安全指导、监控体系不到位，未有效组织落实安全生产规章制度和操作规程，对下属单位履职不力情况失察失管。 由三菱电梯公司上级公司依据有关规章制度给予诫勉。
（2）	王兴琪（三菱电梯公司副总裁）对公司电梯安装安全指导、监控体系落实不到位，未有效组织落实安全生产规章制度 和操作规程。由三菱电梯公司上级公司依据有关规章制度给予警 告处分。
（3）	项敏杰（三菱电梯公司工程中心总经理）对公司电梯安装安全指导、监控体系落实不到位。由三菱电梯公司依据有关 规章制度给予记过处分。
（4）	何成（三菱电梯公司工程中心副总经理兼安装部长） 对公司电梯安装安全指导、监控体系落实不到位。由三菱电梯公 司依据有关规章制度给予记过处分。
（5）	李红军（三菱安装分公司负责人）未落实全员安全生产责任制；未实施安全生产规章制度和操作规程；对相关管理人 员安全生产履职不力情况失察、失管。由三菱电梯公司依据有关 规章制度给予降级处分。

3.	其他处理建议
（1）	朱伟华（三菱安装分公司副总经理）对三菱安装分公司电梯安装安全指导、监控体系落实不到位。由三菱电梯公司依 据有关规章制度给予处分。
（2）	茅宇杰（三菱安装分公司安装部经理）对三菱安装分公司电梯安装安全指导、监控体系落实不到位；对项目经理、安 全员管理安全生产履职不力情况失察、失管。由三菱电梯公司依 据有关规章制度给予处分。
（3）	郎海滨（三菱安装分公司安装部副经理）对项目管理人员未组织安全和技术交底、未有效履行现场安全管理职责情况 失察、失管。由三菱电梯公司依据有关规章制度给予处分。
（4）	胡琦（三菱安装分公司安全员）未及时发现、指出、 报告有关事故隐患。由三菱电梯公司依据有关规章制度给予处分。
（5）	宋继钢（三菱安装分公司安装部片区项目经理）未对溧扬公司项目负责人组织安全和技术交底；对项目经理未有效履 行现场安全管理职责情况失察、失管；对伪造并提供虚假材料知 情未阻止。由三菱电梯公司依据有关规章制度给予处分。
（6）	书面检查。事故暴露出区市场监管局、区住房保障房屋管理局落实“三管三必须”要求不力，未能落实电梯更新全过 程安全监督检查、及时发现安全隐患等工作要求。责成区市场监 管局、区住房保障房屋管理局向宝山区政府做出书面检查，并抄

报市应急局。
六、事故整改和防范措施
（一）深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念。有关部门和单位要深刻吸取事故的教训，正确认识安全与发展的关系，
认真研判本次事故所暴露出的安全交底缺失、现场管理失控等问题。加强各类高风险小型工地管理，特别是针对电梯安装、拆除等高风险作业环节，必须举一反三，全面排查类似隐患。要坚决纠正“以包代管、包而不管”的情况，杜绝麻痹大意和侥幸心理， 从思想根源上筑牢安全生产防线。
（二）压实企业安全主体责任，完善全链条的管理体系。溧
扬公司、三菱安装分公司要依法健全安全生产责任体系，明确各级岗位责任清单；要开展多轮次全覆盖检查，对于各类《作业指导书》和安全技术措施，要通过层层交底确保一线作业人员入脑入心，严格依法依规开展三级安全教育培训。三菱电梯公司、三菱安装分公司作为电梯制造单位、安装单位，要改变“一送了之” 的粗放管理模式，切实履行对溧扬公司的指导、监控与协调、管理的职责；要严格安装作业单位的准入，进行班组排摸，梳理更新人员信息库，建立动态人员备案核查机制，严防实际作业人员与报备不符的现象；要严格按照施工方案、操作规程，确保安全保护装置等关键环节得到有效监控；要利用数字化手段加强远程监控，对发现的问题隐患实施闭环管理，确保安全生产规章制度

在现场真正落地生根。
（三）严格履行“三管三必须”职责，织密电梯安全监管责任网。市场监管部门要牵头组织开展电梯安全全链条监管工作， 厘清各部门职责分工。宝山区市场监管局、区住房保障房屋管理局等部门要结合全市安全生产治本攻坚三年行动部署，按照“全覆盖、零容忍、重实效”的要求，扣紧责任链条，压实各方责任， 重点加强对作业现场，特别是高处作业、动火作业、安全防护等关键环节的巡查检查，严厉查处违章作业等违法违规行为，坚决堵塞安全监管漏洞；要深入查找安全监管中存在的不足和薄弱环节，完善老旧电梯更新联合监督指导、线索移交、联席会议等协同监管机制，形成监管合力。要进一步强化事故警示作用，公开曝光典型案例，形成有力震慑，督促电梯安装相关企业强化安全教育培训，倒逼企业严格落实安全生产主体责任。

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