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布尔津大行公司乌鲁木齐分公司“10·7”一般高处坠落事故调查报告

  
评论: 更新日期:2025年02月04日

2024年10月7日下午,布尔津县G331线布尔津-哈巴河公路32公里处,在涵洞交安施工建设时发生一起一般高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失136万元。

事故发生后,布尔津县委、政府高度重视,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)、《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》(自治区人民政府令第 196 号)相关规定,布尔津县人民政府成立了由政府分管县领导任组长,县应急管理局、公安局、交通运输局、人力资源和社会保障局、总工会为成员的“布尔津大行有限公司乌鲁木齐分公司G331线布尔津-哈巴河公路建设项目高处坠落事故调查小组”(以下简称“事故调查组”),对该起事故进行调查,同时邀请县纪委监委、检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、综合分析等调查方式,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和相关责任人员的处理意见。同时,针对事故暴露的问题,提出事故防范整改建议。

经调查认定,布尔津县大行有限公司乌鲁木齐分公司G331线布尔津-哈巴河公路建设项目高处坠落事故是1起一般高处坠落安全生产责任事故。

一、事故基本情况

(一)项目概况及事故相关单位基本情况

1.项目概况

(1)项目名称:G331线布尔津至哈巴河公路建设项目。

(2)项目地点:布尔津县、哈巴河县。

G331线布尔津至哈巴河公路建设项目,合同路段始于阿勒泰地区布尔津县布尔津镇南侧G217线阿勒泰至布尔津公路枢纽互通处(桩号为K0+000),终于阿勒泰地区哈巴河县齐巴尔镇吉林新村G331线K9230+910处(桩号为K69+479.076),全长69.355千米,其中路基68.312千米,桥梁16座1.043千米(大桥2座,中桥5座,小桥2座,通道桥6座,转场天桥1座),通涵102道;合同段内共设平交10处,养护工区1处,停车区2处;合同金额127982万元(其中勘察设计费1500万元),工期1112日历天,开工时间为2021年9月18日。

2.事故相关单位基本情况

建设单位:阿勒泰交通建设投资发展有限公司;

总承包单位:湖南建投交通建设有限公司;

分包单位:大行公司乌鲁木齐分公司;

劳务分包单位:四川西澜建筑工程有限公司;

监理单位:安徽省中兴工程监理有限公司。

(1)建设单位,阿勒泰交通建设投资发展有限公司。公司成立于2017年3月,企业法定代表人俞光普,企业类型为国有企业,注册资金10亿元,经营许可范围为建设工程施工、非煤矿山矿产资源开采、道路货物运输(不含危险货物)、旅游业务。该企业由地区国资委100%持有股权,企业内设综合管理部、财务管理部、投资运营管理部、工程项目部4个机构,企业现有全资子公司2家、控股子公司2家、参股子公司1家。2020年5月,行署批复同意阿勒泰交通建设投资发展有限公司作为地区本级交通基础设施建设项目法人单位,承担地区交通筹资、融资、建设、管理的职责。2021年以来,行署授权阿勒泰交通建设投资发展有限公司为地区公路项目实施法人单位,承担地区公路项目建设任务,全面加快公路网络建设。

(2)总承包单位,湖南建投交通建设有限公司。公司成立于2015年7月23日,法定代表人杨涛,企业统一社会信用代码为914300003447924513,企业类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),企业注册资本6.03亿元,公司地址位于长沙市天心区芙蓉南路一段788号建工新城综合楼12层1201-1232写字楼。2024年8月28日经湖南省市场监督管理局核准同意变更为湖南建投交通建设有限公司。该企业持有公路工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级、建筑工程施工总承包贰级、桥梁工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、公路路基工程专业承包壹级、隧道工程专业承包贰级、工程设计公路行业甲级资质。2022年11月2日取得湖南省住房和城乡建设厅颁发的《建筑施工安全生产许可证》((湘)JZ安许证字〔2015〕000564),有效期为2022年11月2日—2025年11月1日。

(3)分包单位,大行有限公司乌鲁木齐分公司。企业成立于2024年3月1日,法定代表人邢磊,企业统一社会信用代码为91650103MADC64GR8C,企业类型为有限责任公司分公司,公司地址位于新疆乌鲁木齐市沙依巴克区友好南路576号南航明珠4楼A室SC0516号,经营许可范围为输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验;地质灾害治理工程施工;文物保护工程施工;建设、工程施工;住宅室内装饰装修;施工专业作业;建筑劳务分包;建筑物拆除作业(爆破作业除外);建设工程监理;公路工程监理;水利工程建设监理;建设工程勘察;建设工程设计。

(4)劳务分包单位,四川西澜建筑工程有限公司。公司成立日期于2022年6月7日,法定代表人张议心,企业统一社会信用代码为91510108MABQML606Y,企业类型为有限责任公司,企业注册资本2000万元,公司地址位于四川省成都市成华区熊猫大道1248号4楼420室。经营许可范围为建设工程施工、建筑劳务分包、施工专业作业、建筑物拆除作业(爆破作业除外)。

(5)监理单位,安徽省中兴工程监理有限公司。公司成立于1997年1月22日,法定代表人沈项斌,企业统一社会代码为91340000148974274N(1-1),企业类型为有限责任公司,企业注册资本2209.67万元,公司地址为安徽省合肥市瑶海区铜陵路16号,经营许可范围为建设工程监理、水运工程监理、公路工程监理、水利工程建设监理、地质灾害治理工程监理、文物保护工程监理、安全生产检验检测、建设工程质量检测、水利工程质量检测、安全评价业务。同时持有公路水运工程监理资质。

(二)事故发生单位安全管理情况

1.湖南建投交通建设有限公司与大行有限公司签订了《G331线布尔津至哈巴河公路建设项目交安及环保设施专业分包合同》并在合同中约定了甲乙双方的安全生产职责,对工程承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理,并进行安全检查,对发现的问题,及时督促企业完成整改。

2.大行有限公司乌鲁木齐分公司设置了安全管理机构,制订有各项安全生产规章制度和操作规程;编制了应急救援预案;与四川西澜建筑工程有限公司签订了《交安及环保设施劳务分包合同》,在合同中约定了甲乙双方的安全生产职责,并签订了《安全施工责任书》,定期开展了安全检查。该企业未建立健全安全风险分级和隐患排查治理双重预防机制,没有采取相应的安全管控措施,未将事故隐患排查治理情况向从业人员通报,未制定安全教育培训计划,未如实记录隐患排查台账,临边作业安全防护措施不规范,作业现场无安全监护人员。

(三)事故发生经过

2024年10月7日16时16分许,大行有限公司乌鲁木齐分公司劳务人员田万德、田万华在G331线布尔津至哈巴河公路建设项目K32+420处涵洞安装护栏立柱,田万德翻过桥涵护栏拆立柱螺丝上保护胶带,田万华在涵洞边准备工具,田万德在施工,田万德听到“嘭”的一声响,抬头发现田万华已掉到涵洞下面,口鼻出血,田万德立即打电话给班长龚有勤,龚有勤赶到现场后拨打了120急救电话,因伤者坠落出血,不宜移动伤者,遂安排人员前往施工路口等待迎接急救车辆,救护车于17时30分左右到达现场,经120急救人员现场抢救后,确认田万华无生命迹象。

(四)事故现场情况

图1 事故发生现场勘验及具体位置图

现场北临额尔齐斯河,南临布哈高速(在建),西北临阿别吐别克牧业队。中心现场位于新疆布尔津县G331布哈高速路(在建)路段,该路段东北侧路边可见一标有“向西通往哈巴河、向南通往风力发电厂”的标识牌,标识牌西侧路面下方为一涵洞,南侧涵洞洞顶路面可见四根竖起的立柱及一倒地立柱,在第四根竖立的立柱上发现一处擦痕(第四根立柱晃动); 于由东向西数第四根立柱北侧高速路护栏下端距地面0.52米处发现一残缺鞋印(拍照提取);于残缺鞋印上方上端护栏距地面0.92米发现一处擦痕(拍照提取)。

涵洞洞顶路面距下方地面4.2米,于南侧涵洞洞顶路面由东向西数第四根立柱下方向南1.9米处地面处发现一处血泊。

图2 事故发生现场图(从南向北正面)

图3 事故发生现场图片(从上向下拍摄)

(五)人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡。死者田万华,男,身份证号为622223196802055653,家庭住址为甘肃省民乐县南古镇左卫村2 组,生前系大行有限公司乌鲁木齐分公司劳务人员。事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定,核定事故直接经济损失约136万元。

(六)其他情况

根据布尔津县气象局提供天气情况:2024年10月7日14时至23时,天气晴间多云,风力4级,最高温度20.9℃,最低温度7℃。无重大舆情发生,无不稳定因素。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

2024年10月7日16时16分许,田万华在G331线布尔津至哈巴河公路建设项目K32+420涵洞处,安装护栏立柱时不慎坠落,现场人员田万德打电话给班长龚有勤,龚有勤赶到后拨打了120急救电话,120急救车17时30分左右到达现场并确认田万华无生命迹象,龚有勤向西澜公司现场负责人罗代胜、大行有限公司乌鲁木齐分公司负责人邢磊报告了事故情况。罗代胜、邢磊接到报告后安排公司人员安抚亡者家属,处理善后工作。18时左右,田万德、龚有勤和死者亲属,用工地车辆将死者送至布尔津县殡仪馆。18时30分左右,邢磊电话向湖南建投交通建设有限公司G331线布尔津至哈巴河公路建设项目部聂祝清报告了事故情况。20时许,湖南建投G331线布尔津至哈巴河公路建设项目部得知大行有限公司乌鲁木齐分公司未及时向相关监管部门报告事故信息,随即将事故信息上报给阿勒泰交通建设投资有限公司,阿勒泰交通建设投资有限公司于20时30分许,向地区交通运输局、布尔津县交通局、布尔津县应急管理局上报事故信息。

事故单位未在规定时限向行业主管部门和应急管理部门上报事故信息,此事故存在迟报情况。

(二)事故现场应急处置情况

1.企业应急处置

2024年10月7日16时16分许,田万华在G331线布尔津至哈巴河公路建设项目K32+420涵洞处安装护栏立柱时不慎坠落。施工班组长立即打120急救电话,经120确认人员死亡后,大行有限公司乌鲁木齐分公司安排车辆将死者送至殡仪馆,并安抚死者家属情绪,配合相关部门做好现场清理及善后等工作。

2.相关部门应急处置

事故发生后,布尔津县应急管理局、公安局、交通运输局等单位领导及时赶到事故现场,了解事故发生经过及原因,指导应急处置,进行现场勘验。大行有限公司乌鲁木齐分公司积极开展善后工作,协调劳务分包公司与死者家属协商并签订赔偿协议,确保了受害者的合法权益,未引发不良社会影响。

(三)善后情况

事故发生后,大行有限公司乌鲁木齐分公司协调劳务分包公司负责死者善后相关事宜,积极做好死者家属慰问安抚和赔付工作,签订具有法律效力的赔偿协议书,支付赔偿金136万元,死者家属情绪稳定,无重大舆情发生,无不稳定因素。

(四)事故应急处置评估

事故发生后,县公安局、应急管理局、交通运输局初期响应人员出动迅速,组织各方力量全力做好隐患排查、现场清理、善后安抚等工作,应急处置工作有力有序有效,没有发生次生事故灾害,没有发生新的人员伤亡,没有引发重大社会不稳定事件。

三、事故原因分析

(一)直接原因分析

田万华,系大行有限公司乌鲁木齐分公司劳务人员,安全意识淡薄,在未正确佩戴安全防护用品情况下,在涵洞上方临边违章作业,是造成此次事故的直接原因。

(二)间接原因分析

大行有限公司乌鲁木齐分公司主要负责人(邢磊),未取得公路水运施工企业主要负责人安全生产考核合格证书;未建立健全安全风险分级和隐患排查治理双重预防机制,对事发作业现场未进行隐患排查和安全风险辨识,没有采取相应的安全管控措施;未将事故隐患排查治理情况向从业人员通报;未制定安全教育培训计划,对田万华安全培训课时不足,培训记录记载,对劳务派遣工人只培训了1天;施工临边作业安全防护措施不规范,作业现场无安全员,未及时发现并制止施工人员“三违”行为是造成此次事故的间接原因。

(三)事故性质

根据事故直接和间接原因分析,调查组认定此次事故是一起一般高处坠落生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及事故责任者的处理建议

(一)建议免于责任追究的人员

田万华,安全意识淡薄,在临边作业时未规范佩戴安全防护用品,违章作业,对本次事故负有主要责任,鉴于其已在事故中死亡,建议不追究相关责任。

(二)建议移送司法机关处理的人员

根据事故调查组相关单位的意见,本次事故中事故单位相关责任人员,均未构成《中华人民共和国刑法》中安全生产事故追刑责的条件,建议不予移交司法机关。

(三)对事故有关责任人员和责任单位处理建议

1.大行有限公司乌鲁木齐分公司。未严格落实企业安全生产主体责任,主要负责人(邢磊)未取得公路水运施工企业主要负责人安全生产考核合格证书;安全教育培训学时不足;未建立安全风险分级管控制度,按照安全风险分级采取相应的管控措施;未将事故隐患排查治理情况向从业人员通报;高处临边危险作业现场无安全管理人员;未有效监督、教育从业人员规范使用安全防护用品,及时发现并制止现场作业人员违章作业行为,事故发生后未在规定时限上报当地负有安全生产监督管理职责的部门。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、第二款,第二十八条第二款、第四款,第四十一条第一款、第二款,第四十三条,第八十三条第二款之规定,对本次事故负有主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项,参照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》中6.5.1、6.5.1.2、6.5.1.5项,建议由布尔津县应急管理局对其处六十万元的罚款。

2.邢磊(大行有限公司乌鲁木齐分公司法人)。作为安全生产第一责任人,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;未按规定时限将事故上报当地负有安全生产监督管理职责的部门。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项和第八十三条第二款及《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条之规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项和第一百一十条,参照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》中2.5、3.5.4项,建议由布尔津县应急管理局对其处上一年年收入60%的罚款。

3.李艳芳(大行有限公司乌鲁木齐分公司现场管理人员)。未检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议,导致事故的发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、参照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》中4.5.1、4.5.2项,建议由布尔津县交通运输局暂扣其安全员资格证书3个月,由布尔津县应急管理局对其处上一年年收入20%以上 30%以下的罚款。

4.罗代盛(四川西澜建筑工程有限公司现场负责人)。未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定,按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项,参照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》中2.5项,建议由布尔津县应急管理局对其处上一年年收入40%的罚款。

(四)其他处理建议

1.阿勒泰交通建设投资发展有限公司及相关人员。能够按照相关法律法规履行法定职责,与总承包单位签订安全生产协议,约定双方安全生产职责,并对施工现场安全生产工作进行统一协调管理,并定期开展安全生产检查,对发现的安全隐患,及时督促企业完成整改,定期召开安全生产调度会议,及时传达有关安全生产会议精神,履行了建设单位的安全管理职责,对此次事故不负有责任,建议不予处理。

2.湖南建投交通建设有限公司及相关人员。落实了企业安全生产的主体责任,建立健全了安全生产责任制,组织制定各项安全生产规章制度和安全技术操作规程;设置安全生产管理机构,配备专职的安全生产管理人员;组织制定并实施了年度安全生产教育和培训计划,安全施工措施费用按计划投入,定期开展施工现场安全检查和隐患排查。与阿勒泰交通建设投资发展有限公司签订了安全生产协议,履行了总包单位的安全管理职责,对此次事故不负有责任,建议不予处理。

3.安徽省中兴工程监理有限公司及相关人员。按照职责分工,落实监理责任制,定期开展施工现场安全检查和隐患排查,针对重点时段、重点节点印发了加强安全生产工作的通知并下发至相关企业,审查了施工单位资质、安全费用提取情况、安全生产教育培训、应急预案等安全生产资料,履行了监理单位的安全管理职责,对本次事故不负有责任,建议不予处理。

4.县交通运输局及相关人员。县交通运输局安排部署,组织召开安全生产有关工作会议 26 次,及时向相关高等级公路建设单位印发安全生产《 工作提示单 》。严格按照年度安全生产监督检查计划开展安全生产监督检查,2024年全局共检查在建项目32家次,发现并督促整改安全隐患 82个,行政处罚1次。暂未发现作为属地、行业监管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为,在本次事故中不负有责任,建议不予处理。

五、防范整改措施及建议

(一)吸取事故教训,开展事故隐患排查治理。大行有限公司乌鲁木齐分公司要深刻汲取事故教训,认真分析事故原因,认真落实安全生产相关法律法规,全面履行安全生产主体责任,做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位,确保安全生产。同时加强安全生产工作制度建设并执行好、落实好。进一步改善作业安全条件,规范从业人员安全行为,强化施工现场的安全管理,举一反三,对施工现场的事故隐患进行认真排查,确保安全隐患整改到位,坚决遏制安全生产事故再次发生,确保施工安全。

(二)各企业应举一反三,认真汲取“10·7”事故教训。聚焦“人、车、路、施工现场”等关键环节,紧盯突出问题,加大隐患排查整治,严查各类隐患,有针对性管控风险,从而有效预防和减少各类事故发生。一是落实企业安全生产主体责任,做好日常安全管理工作,严格落实安全生产管理制度和操作规程,强化一线安全监管力量,对关键岗位和关键环节进行重点管理和监控。二是加强安全生产教育培训,对新入职和已入职的员工开展再学习、再培训,通过事故案例进行安全警示教育,加大安全生产工作的宣传力度,切实增强施工人员的安全防范意识、提高安全风险辨识和处置能力。三是完善规章制度和操作规程,落实安全风险分级管控和隐患治理双重预防工作机制,开展风险分析研判,对本工程领域容易发生事故的关键风险点、重点环节,分级分类制定管控措施。四是组织相关人员开展全面的安全生产大检查,对检查出的事故隐患定人员、定时间、定责任、定标准、定措施,及时进行整改。

(三)严格落实监督管理责任,切实强化行业领域安全监管力度。各行业部门要认真深刻吸取此次事故教训,始终坚守“发展决不能以牺牲人民的生命为代价”这条红线,从严落实“党政同责、一岗双责”和“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全”规定,按照“四不两直”和“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”要求,坚持执行“全面检查、严格执法、隐患清零”的工作要求,全方位地开展安全生产大检查工作,全面排查事故隐患,做到隐患整改到位,真正做到守土有责、守土负责,守土尽责,切实维护广大人民群众的生命财产安全。

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