2019年9月30日，11时30分左右，常德经济技术开发区发生一起建筑施工高空坠落事故，死亡1人，直接经济损失约83万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定，常德经开区成立了德鑫.莲花天街二期9.30一般事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组由区工委委员、管委会副主任李厚元任事故调查组组长，区工委委员杨丙武任副组长，区建设管理局、区市场监管局、区企业党委（总工会）、区安监局、区公安局、区综治办、区监察审计局、樟木桥街道办事处为成员单位。区建设管理局作为牵头单位，区建设管理局局长李晓秋兼事故调查领导小组办公室主任。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，通过调查取证、查阅相关资料，已查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和事故责任，提出了事故责任处理建议和防范整改措施。现将调查情况报告如下:

一、事故单位概况

（一）建设单位：常德德鑫置业有限公司

工商营业执照：该公司成立于2017年6月26日，公司法定代表人苏靖；公司地址：湖南常德经济技术开发区德山街道莲花池社区（有线网络电视公司三楼）；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码证号：91430700MA4LLlCX6B；注册资本1000万元整；经营范围：房地产开发与经营。

房产开发资质：该公司于2019年1月2日获得由常德市房地产管理局核发的《中华人民共和国房地产开发企业资质证书》，证书编号：湘建房开(常)字第1340467号；资质等级：四级；证书有效期至2022年1月7日止。

施工许可证：该项目于2019年7月10日在常德经济技术开发区建设管理局办理了前期施工许可，7月10日进行了开工条件核查，8月15日取得了《中华人民共和国建筑施工许可证》，证书编号：43070220190815****；证书注明：建设单位为常德德鑫置业有限公司；工程名称：德鑫·莲花天街二期（3#—8#楼及地下室）；建设地址：常德经开区德山大道与莲池路交汇处；建设规模：44140m2；合同价格：7000万元；勘察单位：湖南省常德工程勘察院；设计单位：常德天城规划建筑设计有限公司；施工单位：湖南佳达建设工程有限公司；监理单位：常德市兴业建设监理有限公司。合同工期：2019年7月1日至2020年3月31日（270天）。

（二）施工总承包单位：湖南佳达建设工程有限公司。

工商营业执照：该公司成立于2010年12月6日，公司法定代表人鲁国锋；公司地址：湖南常德经济技术开发区桃林路661号（双创大厦16楼西侧）；公司类型：其他有限责任公司；统一社会信用代码：9143070056591933XCl；注册资本：贰仟伍佰壹拾万元整；经营范围：从事房屋建筑工程施工；建材的购销，建筑设备租赁服务。

建筑企业资质：该公司获得了由中华人民共和国住房和城乡建设部核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号D143122123；有效期至2023年8月1日。资质类别及等级为：建筑工程施工总承包壹级。

安全生产许可证：该公司获得了由湖南省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，证书编号：（湘）JCZ公安许证字〔2011〕000111；许可范围：建筑施工；有效期：2018年8月29日至2021年8月28日。该项目施工单位负责人是黄铁军，身份证号码：XXXX；资格证注册号码：湘143060804503；安全员B证号码：湘建安B（2018）0750319。

（三）监理单位：常德市兴业建设监理有限公司。

工商营业执照：该公司成立于2000年11月1 0日，公司法定代表人何仁斌；公司地址：常德市武陵区丹阳街道办事处柏子园社区洞庭大道390号；公司类型：其他有限责任公司；统一社会信用代码：91430702717043446T；注册资本：叁佰零贰万元整；经营范围：建筑工程监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

工程监理资质：该公司获得由中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》，证书编号：E143057190；有效期至2022年6月19日；证书核定资质等级：房屋建筑工程监理甲级，市政公司公用工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。“莲花天街二期项目”总监范贤成，身份证号码：XXXX；资格证号码：43003873。专监王业勇，身份证号码XXXX；资格证号码：XSl7—J0035。

（四）塔吊产权单位及实际安拆维保单位。产权单位：常德市立宪建筑设备器材租赁有限公司；安拆维保单位：湖南三盛建筑劳务工程有限公司。

1.常德市立宪建筑设备器材租赁有限公司。营业执照：该公司成立于2014年12月4日；公司法定代表人：陈文锋；公司地址：常德市鼎城区玉霞街道迎宾社会鼎城路东旭延展小区一栋5、6号门面；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；注册资本：捌佰万元整；经营范围：建筑机械设备、钢管的租赁（依法须批准的项目经相关部门审批后方可开展经营活动）。

2.湖南三盛建筑劳务工程有限公司。营业执照：该公司成立于2017年3月2日，法定代表人周飞；公司地址：湖南常德市武陵区南坪街道办事处沙岗社区沙岗路（沙岗小区9栋7号）；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：捌拾万元整；经营范围：建筑劳务分包；架线和管道工程建筑；建筑工程机构与设备租赁服务；汽车租赁；道路货运；机电设备、起重设备安装及维修、维保养服务；室内外装饰。工程设计、施工服务（依法须经批准项目，经相关部门审批后方可开展经营活动）。

建筑企业资质：该公司获得由常德市住房和城乡建设局核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号D343070584；有效期至2022年8月7日；资质类别及等级：起重设备安装工程专业承包叁级、施工劳务不分等级。

安全生产许可证：该公司获得了由湖南省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，证书编号：湘JZ安许证字正〔2017〕001389-2（2）；许可范围：建筑施工；有效期：2017年12月25日至2020年12月25日。

二、莲花天街二期工程项目合同签订情况

（一）施工合同签订情况

2019年7月1日，常德德鑫置业有限公司与常德佳达建设工程有限公司签订了《湖南省建设工程施工合同》，工程内容为德鑫莲花天街二期3#、4#、5#、6#、7#、8#楼及地下室的桩基础、土建、水电、消防、人防、装饰安装工程及相关配套工程（详见发包人提供的施工图和工程量清单）；工程承包范围：以发包人工程清单所列的内容为准。

计划开工日期为2019年7月1日，计划竣工日期为2020年3月31日；工程总日历天数为270天，签订合同为7000万元；资金来源为自筹。

(二)监理合同签订情况

2017年12月22日，委托人湖南德鑫置业有限公司(甲方)与常德市兴业建设有限公司(乙方)签订了《建设工程委托监理合同》。合同约定：监理工程名称：德鑫.莲花天街工程；工程总地为：德山常德大道与青莲路交汇处；工程规模：德鑫莲花天街工程分二期建设，一期为1#、2#楼及地下室，建筑面积约16254m2，二期为3#-8#楼及地下室，建筑总面积约为36196m2。总投资约1.2亿元，公司自2017年12月22日开始实施，自2019年12月22日止；签约畴金约100万元，合同约定为工程施工监理。

(三)塔吊租赁及安拆合同签订情况

1.租赁合同签订情况

常德市立宪建筑设备器材租赁有限公司(甲方)于2019年6月20日与湖南佳达建筑工程有限公司(乙方)签订了《塔式起重机租赁合同》；工程名称：德鑫.莲花天街地下室及3#楼；租赁设备型号、数量、出厂编号型号为QTZ50(TC5010)、数量1台、出厂编号为10073#、备案号为JDT0047；租赁费用：10000元/月/台。

2.安拆合同签订情况

常德佳达建设工程有限公司(甲方)于2019年7月8日与湖南三盛建筑务有限公司(乙方)签订了《塔式起重机安装拆卸合同》；工程名称：德鑫莲花天街地下室及3#楼；安装(拆卸)塔吊型号、数量、生产厂家、出厂编号、备案号：型号为QTZ50(TC5010)，数量1台，湖南大力生产，出厂编号为1007#，备案编号为湘JTJDT 0047；进出场安拆费、基本高度：叁万元，安装拆卸附属费每套壹仟元，升降标准节为每节陆佰元。

三、事故发生点及人员伤亡情况

1.事故发生点：德鑫莲花天街二期3#楼塔吊的安装千台处。

2.人员伤亡情况：事故造成1人死亡，死者莫福财，男，42岁，广西荔浦县蒲芦瑶族乡蒲芦村白崖山屯12号，身份证：

XXXX；系常德市立宪建筑设备器材租赁有限公司员工，负责起重机械设备的零部件运送工作。

四、事故发生经过和现场应急处置情况

(一)事故发生经过

2019年9月29日20时左右，3#楼塔吊司机韩明清在起吊砼时，听到设备有较大异响后，立即将情况报给了施工现场负责人黄铁军(建造师)，随后，现场负责人未向监理和设备安拆公司通报情况下，直接将情况通知了塔吊产权单位负责人陈立宪，随后产权单位派专业技术人员张大清于21时左右来到项目现场3#楼塔吊处进行了相关检查，认为是塔吊回转减速机坏了需要更换。2019年9月30日11时20分左右，塔吊产权单位负责人陈立宪委派莫福财(死者)和王准运送回转机到施工现场，3#楼塔吊司机韩明清将产权单位送来的回转机用塔吊吊至塔吊的安装平台处，随后离开工作岗位去吃午饭，莫福财和王准为了将回转机(其重量约为90公斤)移至塔吊安装平台下方约2米处的更换位置并解开吊装绳，2人各自站在上下位置，上方塔吊安装平台处为王准，下方更换位置处为莫福财，约11时30分左右在转运过程中，由于减速机重量过大，因莫福财不慎失足与减速机一同坠落，导致事故发生。事故发生后，王准拨打了120急救电话，并立即向施工现场负责人报告，约1l时45分左右120急救赶到现场参与抢救，经现场医学认定，莫福财已失去生命体征，后被送至鼎城区殡仪馆，等待善后处理。

(二)事故应急处理情况

事故发生后，常德经济技术开发区工委、管委高度重视，工委书记和工委副书记、管委会主任先后作出批示，要求相关部门和责任企业以高度的政治责任感和对人民生命财产倍加珍惜的态度，以确保社会稳定为目标，尽快、合情、依法、妥善处理好事故善后工作。管委会立即成立了善后工作组，督导并协助责任企业处理善后事宜，通过积极主动对接死者家属，及时做好思想工作、心里辅导、政策宣传，从事故发生到处理完善后事宜只用了3天时间。经多次协调，10月3日，该死者家属代表与设备租赁公司(亡者原工作单位)签订了《谅解书》，达成了赔

偿协议，依据《工伤保险条例》相关规定和从人道主义考虑，设备租赁公司赔偿死者共计83万元整，赔偿金已全部到位，死者按规定就地火化，骨灰由其家属接回广西安葬，无不稳定因素发生，确保了国庆特护期间社会稳定。

(三)事故信息报送

事故发生后，区管委会应急办、区安委办、区建设管理局分别向常德市安全生产委员会办公室，常德市住房和城乡建设局(市人民防空办公室)等有关部门上报了《事故简要信息报送表》，并对事故后续处理进行续报，并积极配合行业主管部门开展了事故调查。

五、事故原因分析及性质

(一)事故直接原因

塔吊设备租赁公司工作人员违反《建设工程安全生产管理条例》第三章第十七条及《湖南省建筑起重机械特种作业人员管理规定》第四章第二十八条等规定，严重违规作业是导致本起事故发生的直接原因。

1.该设备租赁公司无起重机械设备安拆资质，送塔吊更换零部件至现场后，自行组织吊装；

2.负责运送塔吊更换零部件的2名工作人员(包括死者)均未取得建筑起重机械特种作业人员资格证书；

3.死者和同事私自爬上塔吊运需更换的回转机，并未采取安全防护措施；

以上违规行为从主观和客观上为事故发生打下了“伏笔”，埋下了隐患，违规作业、私自蛮干是导致悲剧发生的直接原因。

(二)事故间接原因

1.常德市立宪建筑设备器材租赁有限公司：一是该公司安全体制不健全，职工安全教育不经常，该公司从事设备租赁业务属私营性经营模式，以惯性思维工作方式开展业务；二是该公司只有工商注册的设备租赁资格，并未取得建筑起重机械设备安拆资质，不经设备安拆公司同意和现场组织，设备运送人员私自组织吊运。

2.常德德鑫置业有限公司：未落实建设单位质量安全首要责任，对施工、监理单位履行安全生产职责不到位的情况未予以纠正，对建筑起重机械使用管理安全监管不落实的问题未及时整改和制止。

3.湖南佳达建筑工程有限公司：一是施工现场负责人未严格落实建筑起重机械设备使用管理安全规定，施工现场安全主体责任未落实；二是未及时发现和制止租赁单位吊运设备的违法行为，对塔吊司机监管教育不到位，对施工现场安全生产管理存在严重缺失。

4.常德市兴业建筑监理有限公司：一是对施工单位人员履职不到位，租赁单位私自吊运塔吊零部件等安全生产违法行为监理不力，未发现和未及时制止上报；二是监督施工单位严格落实塔吊按时维保不力，对临近报废的3台塔吊未及时提出专项检测建议，任由3#及其他2台塔吊反复“带病”作业；三是对塔吊进场施工的相关资料审查不严格，未发现租赁公司不具备安拆资格；四是事故发生后未及时向行政主管部门报告事故真相。

六、事故性质

经调查分析：常德经济技术开发区德鑫.莲花天街二期项目“9.30”塔吊高处坠落亡人事故是一起一般安全生产责任事故。

七、对事故责任单位和人员处理建议

(一)对事故责任企业处理

1.常德德鑫置业有限公司：鉴于该公司在本起事故中履行企业安全生产首要责任不到位，对施工、监理企业监督不到位等问题，根据《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规相关规定，建议记录常德德鑫置业有限公司严重不良行为记录1次。

2.常德佳达建设工程有限公司：鉴于该公司在本起事故中履行企业安全主体责任不到位，项目管理人员不履职等问题，根据《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《建筑施工企业安全生产许可证管理办法》等法律相关规定，建议给常德佳达建设工程有限公司记严重不良行为1次，给予诚信扣分；并报省住房和城乡建设厅暂扣企业安全许可证30天。

3.常德市兴业建设监理有限公司：鉴于该公司对该项目总监、专监履职不到位问题，对本起事故发生事前监管缺失缺位问题，根据《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规相关规定，建议给常德兴业建设监理有限公司记严重不良行为1次，给予诚信扣分。

4.常德立宪建筑设备器材租赁有限公司：鉴于该企业是事故直接责任单位。鉴于该公司注册地不在常德经开区，建议：由市安委办处理或由市安办转交公司注册所在地鼎城区安委办处理。

(二)对事故责任人处理

1.对德鑫.莲花天街二期项目负责人黄铁军记严重不良行为1次；

2.对德鑫.莲花天街二期项目总监理工程师范贤成记严重不良行为1次；

3.对德鑫.莲花天街二期项目专项监理工程师王业勇记严重不良行为1次。

(三)其他处理建议

常德经开区建设管理局2019年8月5日对该项目下达了“责令整改通知书”；2019年9月20日对该项目下达了“责令停工通知书”，并将该项目3台塔吊临近报废期存在安全隐患的情况函告区质安分站。9月25日，区建设管理局收到区质安分站提供的复工申请通过报告和塔吊检测合格报告。9月30日事故发生后，区建设管理局口头要求该项目施工单位停工，并保护好事故现场，妥善处理好善后事宜。10月1日，区建设管理局和区质安分站共同对该项目施工现场进行了一次全面的安全大检查，并由区质安分站下达了“停工整改通知书”。

鉴于区建设管理局和区质安分站均履职到位，建议免于处罚。

八、事故防范和整改措施

为深刻吸收本次事故教训，强化落实部门监管和生产经营单位的安全生产主体责任，防止各类事故发生，特提出如下防范措施建议：

1.坚守“红线”不可越，落实“生命至上、安全发展”理念。区建筑施工行业监管各单位要认真落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，充分认识辖区近2年建筑施工安全生产形势，紧绷安全生产这根弦，层层压实安全生产责任，把安全生产各项工作落实到实处；区建设管理局要深刻分析事故发生的深层原因，从源头预防建筑施工事故发生，要认真履行行业监管职责，强化精细管理和专项整治，强化“强执法、防事故”工作落实，以有效的措施坚决防范和杜绝各类生产事故发生；常德经开区建设工程质量安全监督分站，要紧贴生产一线安全生产各项制度落实，认真查找近2年发生事故的共性与个性问题，研究切实可行的监督模式和方法，强化监管手段，做到“两手”都要硬，全面开展建筑施工安全生产隐患排查整治工作，坚决打击建筑施工违法违规行为。

2.坚决治理乱象，落实“管行业必须管安全”要求。目前，建筑起重机械管理还存在较多乱象问题：一是建筑起重机械设备安拆企业与设备租赁公司绷在一起，“一套人马两块牌子”承揽工程，躲避行政监管；二是起重机械设备维保公司与施工企业联手作假，设备维保造假；三是设备陈旧老化，拼装设备使用施工现场，安全隐患时刻存在；四是建筑起重机械设备特种作业人员未经培训持证或持假证上岗；五是设备租赁公司的生产经营行为监管存在“盲区”等等，给我市建筑施工现场埋下了重大安全隐患，为此，建议工程质量安全监督部门要按“三个必须”的要求开展专项治理行动，严格督促辖区内起重机械设备安拆和租赁企业，依法依规从事建筑施工，全面开展打假行动，坚决杜绝“带病”设备、过期报废设备进入施工现场；坚决杜绝设备操证人员不经培训和持假证上岗。负责项目监理企业要认真履职，落实建筑施工设备进入施工现场的准入审查和维保核准、使用监督、隐患整改等环节工作。

3.全面警示教育，落实建筑施工企业安全生产主体责任。

一是要强化建筑施工企业安全主体责任落实。要通过对该起责任亡人事故剖析，深刻吸取教训，举一反三，依照相关法律、法规，建立、健全建筑行业安全生产责任制，制定完善安全生产管理制度及规程；二是要强化建筑施工现场安全管理。加强企业安全生产监管工作落实的督查，强化工程项目部安全生产责任制落实；要紧盯施工现场安全隐患的排查与整改。