2020年3月30日9时许，澧县鑫毅建材有限责任公司（砖厂）粉料车间发生一起坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失92万元。

事故发生第二天，市安委办对该起事故予以挂牌督办，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）有关规定，经澧县人民政府批准，由县应急管理局牵头成立了澧县鑫毅建材有限责任公司“3·30”坠落事故调查组（以下简称事故调查组），县应急管理局局长刘国军同志任组长，县公安局、县总工会、大堰垱镇人民政府参加事故调查，同时邀请县纪监委派员参加。

事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。并针对事故原因及暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故有关情况

（一）事故单位基本情况

1、企业概况

澧县鑫毅建材有限责任公司位于澧县大堰垱镇玉圃村九组，前身为中武乡花岭机砖厂，从1993年开始，余来清任砖厂厂长，2015年9月，澧县人民政府整顿关闭黏土砖厂，砖厂烟囱炸毁，正式关闭。2016年10月25日，注册成立澧县鑫毅建材有限责任公司，统一社会信用代码：91430723MA4L71D82E，营业期限为长期，法定代表人余来清筹措资金1200万左右，在原址上重新建厂，公司总占地面积约15亩，建成一套真空砖机隧道窑生产系统，年生产页岩砖能力为3000万块，原料页岩由湖南华中建材有限公司提供，采矿许可证号：C4307232018087100146678，有效期至2021年8月29日，在澧县盐井镇菊花岭村采用露天方式开采页岩，砖厂按照页岩、石煤和黏土5:3:2配比混合制坯，公司（砖厂）分为粉料、半成品（制坯）、烧制和成品4个车间，除成品车间砖块需要人工上车外，其他环节机械化程度较高，该公司于2017年6月投产，2017年总产量大约为1200万块，2018年、2019年约2800万块，近两年销售额在600万元左右。

2.企业安全生产管理情况

事故调查组针对砖瓦制造企业安全生产管理相关规定要求，列出了企业安全管理机构设置、管理人员岗位职责分工、相关安全管理制度、岗位安全操作规程、安全教育培训等17项资料清单，经现场查看、企业当日提供相关资料和后续询问调查综合来看，该公司现有员工共有27人，其中管理人员3人，粉料车间2人，半成品车间5人，成品车间11人，烧制车间2人，机修1人，食堂1人，杂工2人。该公司是一种家族式管理企业，成立了公司安全生产领导小组，公司法定代表人、总经理余来清任组长，全面负责公司安全生产及经营管理工作，主要负责公司经营、人员调配和成品车间装运工作；副组长丁仁平（余来清女婿）兼安全员具体负责公司生产安全工作；副组长于敏（余来清儿子）主要负责公司外围工作，成员黄金平、伍仟勇、周新生、伍本彩负责各自车间生产安全工作。

公司各项安全生产责任制、规章制度和操作规程较完善，制定了年度安全教育培训计划和生产安全事故应急救援预案，能提供部分安全教育培训、事故隐患排查整改和2019消防应急救援演练图片和记录，公司春节后新冠病毒肺炎疫情期间复工复产前期制定了工作方案；成立了机构；开展了相关疫情防控和安全生产宣传；员工返岗健康核查；疫情防控物资保障和每日员工体温检测、重点场所消毒等；该公司3月10日开始复工复产，因疫情特殊性导致人员集中培训受到局限，但未通过网络等手段实现不接触、不聚集性安全生产教育培训活动。

公司法定代表人余来清现年67岁，1993年开始任中武乡花岭砖厂（公司前身）法定代表人，虽因身体原因精力有所局限，但有一定的安全生产管理经验，之前该企业未发生各类生产安全伤亡事故。

3.企业生产设施情况

澧县鑫毅建材有限责任公司粉料车间由原材料库和粉料筛选库两部分组成，原材料库内堆放大量石煤和页岩，按配比通过铲车装运到料斗后，料斗通过机械运动将配料下放到破碎机口粉碎，通过传输带送入滚筒筛过滤，细末通过滚筒筛下部传输带送入制坯车间，滚筒筛内粗颗粒流入另一条传输带送至另一台破碎机进行第二次破碎，然后再送回滚筒筛内过滤，如此反复。车间内主要机械设备有一台铲车、两台破碎机、三条皮带传输系统和滚筒筛、一套机械启动操作平台，滚筒筛库与原料库相连，是一个长11.6米、宽8.2米的铁皮板房，只有西南角一扇门可以进入，滚筒筛位于库房东北面，是一个长5米，内径1.78米的钢丝网状圆柱体，滚筒筛有9圈铁架，每圈间隔约0.6米，周圈用钢丝网密封，半封闭滚筒筛槽外径2.24米，倾角约20°，边沿与筛槽底部高差约2.1米，一条传输带从上部进料到筛内，通过筛选，筛内颗粒通过下部传输带送往破碎机，筛外细末通过槽底部传输带送往制坯车间。

（二） 安全生产监管履职情况

1.大堰垱镇党委、政府和安监站

⑴安全生产会议和工作部署方面

2019年1-12月，该镇党委会先后11次会议涉及到安全生产工作会议精神传达，研究部署全镇安全生产工作； 在2020年3月17日镇党委会上传达了全县应急管理暨县安委第二次全会精神，重点部署疫情期间企业复工复产工作。

⑵党政领导安全生产责任分工方面

2019年2月13日，镇党委、政府印发了《大堰垱镇党政领导安全生产责任清单》，2020年3月，镇党委书记陶贵锋、分管负责人王华峰异动后，对新调整的党委书记王平，党委委员、安全生产分管负责人王深丞及时根据分工明确安全生产管理职责。

⑶领导带队检查安全生产工作方面

镇党委书记马宏金、陶贵锋2019年带队检查安全生产工作记录9次，分管安全生产工作的王华锋、张禄山每月有不少于1次的检查记录和相关图片资料，有检查时间、检查单位、参加人员、检查内容；2020年，镇党委书记王平带队检查安全生产工作记录2次，2020年3月份，镇长王辉、分管负责人王深丞、安监站工作人员按照疫情防控期间企业复工复产工作要求到鑫毅建材进行安全生产和疫情防控检查7次。

⑷安全生产专项行动开展和日常监管方面

2019年，省、市开展了安全生产风险隐患“大排查大管控大整治”百日行动和安全监管“强执法防事故”行动，通过查阅湖南省安全生产行政执法系统数据，2019年现场检查次数250次，整改复查33次，下达限期整改通知33份。

镇政府和安监站对澧县鑫毅建材日常监管资料，工作会议、执法检查、隐患整改销号等，有记录、有台账、有图片信息，但针对企业安全教育培训和有限空间作业管理制度落实情况存在的问题和隐患未明确指出并督促整改。

2.澧县应急管理管理局

澧县鑫毅建材有限责任公司未纳入2019年和2020年澧县应急管理局年度计划执法单位，2019年9月18日，县应急管理局工作人员对该公司安全生产情况进行现场检查，对企业未如实记录员工安全生产教育培训情况等问题予以责令限期整改，并立案处以2000元罚款，2019年10月8日，县应急管理局对单位整改情况进行复查，该企业已整改到位。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

3月29日下午，公司生产厂长丁仁平到粉料车间发现送往制坯车间传输带上粉料有些粗颗粒，检查滚筒筛网有些地方已经破洞，立即要求车间操作员停机，并安排机修工杨朝兵和粉料车间破碎机和筛选机操作员周志成30日停机更换滚筒筛钢丝网，30日上午7点半，周志成来公司后直接到制坯车间找到杨朝兵，俩人进入破碎车间滚筒筛那里，杨朝兵开始用电动切割机切割滚筒筛过滤钢丝网与滚筒架链接的螺丝，周志成帮助用钳子松铁丝，然后将拆下来的滚筒筛钢丝过滤网和外层铁架条拿到库房外面，8点30分，丁仁平过来发现两人拆钢丝网比较顺利，简单做了些交待后随即离开了，约上午9时钢丝网全部拆了下来，然后杨朝兵拿起一把约1米长的铲子，准备下到滚筒筛里面铲一下沾附在滚筒璧上的粉末，要周志成走到滚筒筛对面帮助转动滚筒筛，当周志成走到对面位置后，喊杨师傅没有回音，又沿途返回，到进门口没看到人，便走到滚筒筛南边，将一照面灯取下来靠近滚筒筛里，看到杨朝兵仰卧在滚筒筛里面，安全帽掉落在一边，再次喊他也没有应声。

（二）事故现场勘验情况

事故现场滚筒筛钢丝网已全部拆卸，人坠落处位于滚筒筛下部第二圈格，每格宽度约60cm，坠落位置滚筒槽及周边铁架上没有发现血渍和碰撞痕迹，下部粗料出口处有一顶安全帽。事发前一天，该车间机械设备处于停止运行状态。

（三）应急救援情况

周志成发现杨朝兵跌落到滚筒筛槽后，慌忙跑出去，到制坯车间看到余来清，将情况说了后，余来清立即和附近做事的上砖工丁仕喜、肖天化4人赶到现场，丁仕喜、肖天化赶紧下到滚筒筛里面，滚筒筛内一格约60cm宽度，空间小，扶着体重近90公斤的杨朝兵站立都有些困难，9时05分，丁仁平赶过来后立即拨打120，厂里其他人过来后找来一吊装的帆布带，将杨朝兵从腋窝下捆好后合力从滚筒筛槽拉了上来，然后将他直接抬到厂区公路边上，9时20分，临近的澧县第五人民医院救护车赶了过来，通过检查发现杨朝兵已经没有生命体征，宣布脑死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成一人死亡，死者：杨朝兵，男，46岁，土家族，住石门县三圣乡三圣庙村19组19011号，身份证号：43242719740314****。2018年3月到澧县鑫毅建材有限责任公司后主要从事机械修理工作，善后处理抚恤赔偿共92万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

杨朝兵安全防护不到位，在准备进入滚筒筛内作业时不慎坠落，在坠落过程中安全帽首先掉落后头部直接撞击滚筒筛铁架导致颅内损伤死亡。

（二）间接原因

1、企业安全生产主体责任不落实

通过事故调查分析，事故主要原因除了死者安全防护措施不到位以外，企业安全生产主体责任未落实也是事故发生的重要原因，主要存在的问题和隐患：

一是公司现场安全管理不到位。在杨朝兵和周志成拆卸更换滚筒筛钢丝网过程中，一个是机械操作员，一个是公司机修工，公司没有管理人员在现场进行全程监督、指挥和检查，也没有管理人员现场监督杨朝兵按照使用规则正确佩戴安全帽，生产厂长也是兼职安全员丁仁平只是中途稍作停留后就离开了作业现场，对机修工杨朝兵还准备下到滚筒筛槽内从事清理工作情况不知晓，致使杨朝兵违章冒险作业行为未得以制止。

二是企业安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄。公司2019年曾因未如实记录员工安全生产教育培训情况等问题被县应急管理局予以行政处罚，2020年疫情期间，因特殊情况没有办法组织员工集中培训，但公司也没有通过网络、制作APP、电子显示屏、增设安全宣传栏等手段实现不接触、不聚集性安全生产教育培训活动，员工安全防护意识淡薄，滚筒筛槽高度达2米以上，下去没有架设临时扶手或扶梯，滚筒架内空间狭小，操作磕磕碰碰难免，机修工杨朝兵不正确佩戴安全帽、冒险作业，在场人员周志成没有提示，也没有两人同时协作，安全防范意识缺乏显而易见。

三是事故应急救援措施不当。从事故现场勘验和多方取证情况来看，杨朝兵不慎坠落到滚筒筛槽内，头部撞击下部铁架致使人员当场已经昏迷，公司在组织人员施救过程中，没有分析当时杨朝兵伤情和坠落处救援环境，在等待120医生过来进行专业救护之前的十多分钟时间内，盲目组织施救，在狭小空间将一个近90公斤体重的伤者从滚筒筛槽内拉扯上来，虽无法判定当时杨朝兵是否已死亡，但显然救援措施不当势必让伤情进一步加重。该公司虽然制定了综合应急救援预案，2019年只是组织了一次消防应急演练，针对公司有可能发生的坠落事故即无演练记录也没有专业救援器材，造成事故发生后施救措施不当。

2.未按规定履行安全生产属地监管责任。大堰垱镇人民政府及其安监站对属地企业安全生产主体责任落实不到位问题失察。

（三）事故性质

经调查认定，此次事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）免于追究的人员

杨朝兵，澧县鑫毅建材有限责任公司机修工，在作业过程中坠落死亡，虽对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议追究的责任单位和人员

澧县鑫毅建材有限责任公司安全生产主体责任不落实，存在作业现场安全管理不到位、企业员工安全教育培训不到位、事故应急救援措施不当等问题，对该起事故负有责任，建议由县应急管理局依照《安全生产法》第一百零九条之规定予以行政处罚。

大堰垱镇人民政府及其安监站对属地企业安全生产主体责任落实不到位问题失察，对该起事故负有一定的监管责任，建议责成大堰垱镇人民政府向县人民政府作出书面检查，并由县安委办负责人对大堰垱镇政府分管负责人进行约谈。

余来清：澧县鑫毅建材有限责任公司法定代表人，未按照《安全生产法》第十八条之规定落实本单位安全生产教育和培训；督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；及时有效地组织事故应急救援等安全生产工作职责，建议由县应急管理局依照《安全生产法》第九十二条第一项之规定予以处罚。

丁仁平：澧县鑫毅建材有限责任公司副总经理、生产厂长、兼职安全员。未加强现场安全管理，及时排查生产安全事故隐患，未按要求加强对企业员工安全教育培训，及时有效组织应急救援，对该起事故负有主要管理责任，建议由澧县鑫毅建材有限责任公司依照相关管理制度予以处罚

周志成：澧县鑫毅建材有限责任公司粉料车间破碎机操作员，在死者杨朝兵准备进入滚筒筛内作业时没有采取相应安全措施、安全帽佩戴不正确等问题没有及时提示和劳动协作，对该起事故负有一定的责任，建议澧县鑫毅建材有限责任公司依照相关管理制度予以处罚。

六、事故防范措施建议

通过事故调查分析，我们看到企业在疫情防控期间，放松了安全管理;监管部门在疫情期间弱化了监管执法,企业复工复产把关不严、事故隐患排查整改存在盲区、死角，监管指导不够。为深刻吸取事故教训,举一反三,严格落实各项安全措施,切实抓好我县工贸行业安全生产工作,提出如下措施建议

（一）压实责任,切实抓好复工复产安全生产工作

目前，我县各工贸行业企业已全面复工复产,各镇（街）和高新区要根据疫情防控和复工复产安全生产工作特点,立足本职工作,坚持安全防护和疫情防控两手抓、两不误、两促进。要实行分级分类精准化监管、差异化监管,对安全基础较好的企业,以指导服务为主，对安全基础薄弱的企业,以执法检查为主。各工贸企业要坚决守住安全生产底线,严格落实复工复产安全生产各项措施,紧盯复工复产检修、高危作业等关键环节，确保管理责任、措施、预案等到位。

（二）突出重点,深入推进工贸行业专项整治

各镇（街）要继续深入开展工贸行业安全生产集中整治, 推进有限空间、粉尘防爆、涉氨制冷专项整治,在前几年整治的基础上,查漏补缺,建立台账,逐一督促整改，强化现场安全隐患排查治理和高危作业现场管理,坚决杜绝盲赶工期、抢进度行为,严厉打击“三违”现象。

（三）加强室安全教育培训，提高从业人员安全素质

全县各企业要通过网络传播，制作app，参加应急管理网络学院学习等开展形式多样的安全教育培训方式，根据工作性质对从业人员进行安全培训，保证其具备本岗位安全操作、应急处置等知识和技能，结合企业实际，组织应急救援演练，进一步提高职工安全责质和安全防范意识，增强职工自保和互保能力，防范麻痹思想；加大反“三违”力度，杜绝违章作业行为。

（四）严厉查处,推动“强执法防事故”工作

全县各镇街和相关部门要根据执法权限和管理职责，强化安全生产行政执法，严厉查处生产经营违法行为，强力督促落实企业主体责任，做到安全责任、安全投入、安全培训、安全管理、应急救援“五到位”，不断强化风险意识，杜绝“三违”现象，根治违章顽疾，消除事故隐患，规范员工的安全生产行为，有效预防和遏制各类事故发生，确保安全生产。