2021年5月1日下午14时10分，湖北省烟草公司荆州市公司业务外包单位深圳市都市物流有限公司发生一起致一人死亡高处坠落事故，直接经济损失117.2万元。期间伤者送至荆州市第一人民医院进行救治，于5月11日下午14时10分经抢救无效死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《荆州市人民政府办公室关于授权荆州市应急管理局组织事故调查组进行生产安全事故调查处理的通知》等法律、法规、文件有关规定，荆州市人民政府于5月12日成立了由荆州市应急管理局牵头、市纪委监察委、市公安局、市总工会、沙市区应急局单位人员组成的湖北省烟草公司荆州市公司“5·1”一般高处坠落事故调查组。

为及时查明事故原因，分清事故责任，汲取事故教训，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和专家分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

湖北省烟草公司荆州市公司为事故发生单位(以下简称“荆州烟草公司”)。该公司营业执照统一社会信用代码：9142100017****502G，公司类型为全民所有制，住所为沙市区荆沙大道（烟草公司）1栋，法定代表人胡宜旺，注册资本3289万元整，成立日期1996年8月20日，经营期限长期。经营范围：卷烟、雪茄烟、消费类烟丝购进；卷烟、雪茄烟、消费类烟丝本地（省、市、县）批发（有效期至2024年1月15日止）；酒销售（限分支机构经营）（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。

荆州市烟草专卖局与荆州烟草公司合署办公，一套机构、两块牌子。下辖荆州区、沙市区、江陵县、松滋市、公安县、石首市、监利市、洪湖市8个县级烟草专卖局（营销部），含市场部（管理所）41个，1个卷烟物流中心含中转站4个。

（二）外包单位基本情况

荆州市都市物流有限公司(以下简称“荆州都市物流”)。该公司营业执照统一社会信用代码：91421000MA****3R84，公司类型为其他有限责任公司，住所为沙市区工农路53号1栋1门2楼2号，法定代表人吕宏国，注册资本100万元整，成立日期2019年7月26日，营业期限长期。经营范围：普通货物运输（不包含危险化学品）；人力机械装卸搬运服务；仓储服务（不包含化学危险物品及易燃易爆品）。

（三）招投标情况

荆州烟草公司《卷烟物流分拣、转运业务外包服务》项目，2019年7月15日公开招标，深圳市都市物流有限公司以272万元价格中标该项目。劳务外包合同一年一签，目前第二份合同期限2020年9月1日至2021年8月31日止，正在执行中。

中标结果生效后，深圳都市物流于2019年7月26日注册成立“荆州都市物流有限公司”。深圳都市物流与荆州都市物流法定代表人均为吕宏国，深圳都市物流指派罗璐为荆州市都市物流有限公司现场运营管理负责人。荆州市都市物流有限公司是深圳市都市物流有限公司控股子公司（属于隶属关系）。

（四）事发现场勘验情况

事发地点为荆州烟草公司物流中心分拣车间，事故发生时正对分拣设备进行防尘保护处理，在进行铺膜防尘工作。

图一：事故发生地点

（五）当天天气情况

事发当天天气情况：晴，最高温度30℃，最低气温18℃，东北风3级。

（六）事故死者和直接经济损失情况

王*，男，汉族，1968年10月20日出生，荆州市沙市区人，身份证号码：420400********1419，家庭住址：湖北省荆州市沙市区航空路55号副食品公司宿舍1栋1单元3楼5号。2019年9月1日，荆州都市物流与王涛签订劳动合同，合同雇佣期限随公司中标项目顺延。

事故共造成直接经济损失117.2万元。主要包括医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等因劳动关系生产的各项费用，无其他经济损失。

二、事故发生经过和事故应急处置情况

（一）事故发生经过

“五一”期间荆州烟草公司计划对物流中心分拣车间的地坪进行施工，需对分拣设备进行防尘保护处理工作。2021年5月1日下午14时左右，二线二层分拣员王涛完成二层开箱工作任务后，王涛攀爬到分拣设备上开始铺膜防尘工作。14时10分左右，王涛在铺膜过程中不慎从分拣设备上跌至地面头部受伤，王涛被紧急送至荆州市第一人民医院救治，医院对其进行了颅内手术，5月11日下午14时10分王涛病情加重经医治无效死亡。

图二：王涛铺膜作业坠亡瞬间

（二）事故应急救援及善后处置情况

事故发生后，同班组分拣工陈海涛要同事赶紧拨打120，另一名在场分拣工代祥14时14分打120报警同时告知荆州都市物流经理罗璐。罗璐立即向物流中心副主任郑勇（带班领导）报告情况，郑勇立即启动应急预案，随后向物流中心主任涂明雄、荆州烟草公司副经理谢雄报告。分拣组长袁晓晴与物流中心安全部部长夏旺共同进行现场秩序维护，组织对王涛开展救治。14时40分王涛被送至荆州市第一人民医院，于5月11日下午14时10分，经抢救无效，宣告死亡。5月1日，荆州烟草公司接到事故报告后，立即向湖北省烟草公司和沙市区应急管理局报告了事故。5月11日王涛经抢救无效死亡后，荆州烟草公司于当天下午14时40分向沙市区立新街办、荆州市应急局补报了事故情况。5月15日，王涛家属与荆州都市物流达成赔补偿协议，整个善后处理过程平稳有序，未造成不良社会影响。

三、事故原因和性质

（一）事故原因

1、直接原因

分拣员王涛在储分一体分拣设备从事铺膜防尘工作，在2.43米高空作业区域未戴安全帽、未系安全带，且在无安全监护情况下，在铺膜过程中不慎从分拣设备上跌至地面，造成颅内出血、头部骨折后经医治无效死亡。

2、管理原因

（1）荆州烟草公司对荆州都市物流安全管理存在漏洞，未严格履行所签订的《分拣转运业务外包安全协议》的责任和义务；荆州烟草公司组织编制的《生产安全事故应急救援预案》，风险分析栏目高处坠落风险类别发生区域仅限工程建设项目办公区（电梯），组织编制的《卷烟物流配送中心生产安全事故现场应急处置方案》，未见高处坠落应急处置；具体管理荆州都市物流的荆州烟草公司物流中心也未制定《危险作业审批制度》，未组织职工进行危险作业安全教育培训，未判断出此次王涛作业为危险作业范围；荆州烟草公司物流中心对承包方荆州都市物流安全生产工作统一协调、管理不够，2021年未对其进行相应安全检查。

（2）荆州都市物流制定的安全生产规章制度中未制定《危险作业审批制度》，平时也没有对员工进行过危险作业的安全教育培训，安全风险管理能力缺失，对存在的登高作业风险未能有效识别。2021年5月1日事发前，班前教育未向员工如实告知作业场所和工作岗位存在登高作业类别危险因素、防范措施和事故应急措施，导致现场工作人员并不知道此次作业为登高作业，继而违章作业，发生事故。

（3）荆州都市物流组织制定公司的生产安全事故应急救援预案指导性不强，未针对性开展过防高处坠落的风险性分析；至事发时，从未组织过防高处坠落类别的应急救援演练。

（二）事故性质

经调查认定，湖北省烟草公司荆州市公司“5·1”一般高处坠落事故是一起安全生产违章作业、安全生产管理不到位、安全生产培训教育不到位引发的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议

（一）免予追究责任人员

王涛，未遵守登高作业应佩戴安全带、安全绳安全操作要求，违章作业，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡免予追究责任。

（二）建议追究事故单位责任人员

罗璐，男，荆州都市物流现场运营管理负责人，没有认真履行安全生产管理职责，未组织编制《危险作业审批制度》，未对员工进行危险作业安全生产教育培训，未组织防高坠类别应急救援演练，对事故发生负有责任。责成荆州市应急管理部门依据《安全生产法》第九十二条规定给予其行政处罚。

（三）建议追究相关公职责任人员

涂明雄，荆州烟草公司物流中心主任,未严格落实部门安全生产工作职责,对生产性业务外包相关方是否制定安全生产规章制度、落实安全风险告知交底情况失管失察,对事故发生负有领导责任,责成荆州市烟草专卖局纪检部门对其给予警告处分，并按烟草行业有关规定进行经济处罚。

胡宏斌，荆州烟草公司物流中心分管安全副主任,未严格落实安全生产岗位职责,未充分认识分拣设备铺膜作业的潜在风险,未检查督促生产性业务外包相关方制定安全生产规章制度、落实安全风险告知交底工作,对事故发生负有重要责任,责成荆州市烟草专卖局纪检部门对其给予警告处分，并按烟草行业有关规定进行经济处罚。

夏旺，荆州烟草公司物流中心安全部部长,未严格落实部门安全生产工作职责,未有效检查督促现场作业人员严格执行公司安全管理规章和履行作业监护职责，未能及时发现制止作业人员违规违章行为，对事故发生负有重要责任，责成荆州市烟草专卖局纪检部门对其给予记过处分，并按烟草行业有关规定进行经济处罚。

袁晓晴，荆州烟草公司物流中心分拣组组长，未有效督促现场作业人员严格执行公司安全管理制度和规范履行作业监护职责，对事故发生负有重要责任，责成荆州市烟草专卖局纪检部门对其给予记过处分，并按烟草行业有关规定进行经济处罚。

五、事故责任单位处理建议

荆州都市物流安全生产主体责任不落实。未建立健全安全生产规章制度，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未督促作业人员正确佩戴和使用劳动防护用品。对事故发生负有责任，责成荆州市应急管理局依据《安全生产法》相关规定给与其行政处罚。

荆州烟草公司作为项目发包方未履行安全生产管理责任，缺乏对乙方荆州都市物流进行相应安全告知、安全交底，致使现场作业人员登高作业缺少安全防护意识；编制的生产安全事故应急救援预案、卷烟物流配送中心生产安全事故现场应急处置方案，高处坠落风险分析不完善；安全制度不健全，没有组织下属物流中心制定《危险作业审批制度》，对事故发生负有责任；责成荆州烟草公司向湖北省烟草公司作出书面检查，同时抄报荆州市安委会办公室、沙市区安委会办公室。

六、事故防范及整改措施建议

为深刻吸取事故教训，举一反三，强化安全监管，有效防范类似事故的再次发生，提出如下措施建议：

（一）深刻吸取教训，落实企业主体责任。

荆州都市物流要深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，举一反三，找出工作存在的短板，健全和完善企业安全生产规章制度，落实主要负责人、安全管理人员等各级人员的安全生产责任。要加强对员工的教育培训，提升员工的安全意识和职业素养。要根据实情合理配备提供符合标准的安全生产防护用品，并培训员工正确使用。要加大对作业现场安全巡查力度，及时发现不安全行为，制止危险作业。

荆州烟草公司要根据物流中心分拣设备技改情况，重新修编生产安全事故应急救援预案，针对性加强作业危险因素分析，完善对承包方安全告知和交底。进一步补齐制度短板，健全各类安全生产规章制度，组织编制《危险作业审批制度》，严格督促下属单位先审批、再作业。

（二）严格安全检查，落实行业监管责任。

沙市区应急管理局要切实履行行业监管责任，把荆州烟草公司纳入日常监管范畴，要加大执法力度，对存在的安全隐患，要依法予以认真检查整改，确保监管无盲区、无死角。加大安全生产检查力度，督促荆州烟草公司及其相关企业落实主体责任，履职到位。

（三）加强隐患排查，落实属地监管责任。

沙市区人民政府要切实履行属地责任，针对辖区存在的突出问题薄弱环节，全面深入开展安全生产大检查，加大安全生产教育宣传，提升全民安全意识和素质。要督促辖区各生产经营单位加强安全管理，认真排查治理事故隐患，防止类似事故发生。