2019年8月20日10时30分许，位于荆州市沙北新区特发·幸福里项目5#楼施工电梯安装现场发生一起1人死亡的高处坠落事故，直接经济损失147万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令第354号）和荆政办函〔2019〕2号文件规定，8月22日，成立由市应急管理局局长方凤云为组长，市应急管理局、市纪委监察委、市总工会、市公安局、市住建局等部门为成员的“8·20”事故调查组，并聘请专家参加事故现场勘验和技术论证工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况。

1.建设单位。荆州市特发置地有限公司(以下简称“特发公司”)。类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：荆州市沙市区明珠大道和工农北路交汇处楚天都市商业街诚园A5号楼2层201号铺，法定代表人：李承，注册资本：壹仟万圆整，成立日期：2018年1月25日，营业期限：长期，经营范围:房地产开发经营；自有房屋租赁；房地产中介咨询。统一社会信用代码：91421000MA492U****，登记机关：荆州市工商行政管理局，更新登记日：2018年11月26日。特发公司明确该项目负责人为陈恭敬。

2.施工单位。江苏省华建建设股份有限公司(以下简称“华建公司”)。类型：股份有限公司（非上市），住所：江苏省扬州市文昌中路468号，法定代表人：王宏，注册资本：叁亿肆仟玖佰贰拾万伍仟捌佰伍拾伍圆整，成立日期：1997年3月18日，营业期限：长期，经营范围:各类房屋建筑工程，一般工业、公用建筑的机电安装工程，建筑室内、室外装饰、装修工程，钢结构工程、消防设施工程，起重设备安装工程，建筑智能化工程，市政公用工程、地基与基础工程，建筑幕墙工程，电子工程，建筑预应力专项工程，园林、庭院工程的施工；建筑工程咨询服务；实业投资。建筑与土木工程项目的设计及技术咨询服务。房屋租赁、工程监理等业务。统一社会信用代码：91321000134793****，登记机关：扬州市工商行政管理局，更新登记日：2016年10月19日。该单位最近于2016年11月17日取得安全生产许可证，编号：（苏）JZ安许证字（2005）100029-2，最近更新有效期：2016年12月2日至2019年12月1日，发证机关：江苏省住房和城乡建设厅。2016年12月7日国家住房和城乡建设部对华建公司核发建筑业企业资质证书，证书编号：D13201****，对该单位明确资质类别及等级为：建筑工程施工总承包特级；机电工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级。以上资质有效期至2021年1月5日。2018年12月10日，华建公司通过公开招投标方式获得荆州市特发·幸福里项目。2018年12月21日成立工程项目部，同日任命张开明为该项目经理，资质：一级建造师，建筑工程类，注册证号：苏13200080****。

3.监理单位。深圳市特发工程管理有限责任公司（以下简称“特发管理公司”）。类型：有限责任公司（法人独资），住所：深圳市福田区莲花街道狮岭社区红荔西路7058号市政大厦六层601室，法定代表人：卢悦云，注册资本：壹仟伍佰万圆整，成立日期：1994年3月14日，营业期限：长期，统一社会信用代码：91440300192260****，登记机关：深圳市市场监督管理局，更新登记日：2019年7月17日。该单位最近于2019年7月18日取得由国家住房和城乡建设部核发的工程监理资质证书，证书编号：E14400****，对该单位明确资质类别及等级为：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，以上资质有效期至2024年7月18日。该单位于2018年9月15日任命姚贞强为荆州市特发·幸福里项目总监理工程师，注册监理工程师注册号：4101****。

4.施工电梯安装单位。荆州市荆鼎建筑设备有限公司（以下简称“荆鼎公司”）。类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：荆州开发区沙岑路中段，法定代表人：王新文，注册资本：叁佰万圆整，成立日期：2014年4月17日，营业期限：长期，经营范围:建筑设备安装、租赁，汽车起重机租赁，建筑机械制造与维修。统一社会信用代码：91421000097653****，登记机关：荆州市工商行政管理局，更新登记日：2019年2月21日。该单位最近于2019年6月19日取得安全生产许可证，编号：（鄂）JZ安许证字【2019】030793，最近更新有效期：2019年6月19日至2022年6月19日，发证机关：湖北省住房和城乡建设厅。2019年4月23日荆州市住房和城乡建设局对荆鼎公司核发建筑业企业资质证书，证书编号：D34201****，对该单位明确资质类别及等级为：起重设备安装工程专业承包叁级。以上资质有效期至2021年1月20日。

2019年7月8日，荆鼎公司与华建公司签订荆州市特发·幸福里项目建筑工程设备租赁合同。约定由华建公司承租荆鼎公司施工升降机设备12台，租赁期暂定12个月，荆鼎公司负责该项目现场施工升降机的安装、附墙与拆卸专项施工方案的编制、审核。该公司明确项目现场负责人为郭容平。

（二）项目工程概况。

项目名称为特发·幸福里，位于荆州市体育馆西路以南，明珠大道以北，园林北路以西，明月街以东。规划建设用地面积约：61274.96平米，净用地面积为48267.35平米；规划总建筑面积为188002.56平米，计容总建筑面积为144655.84平米。工程由一栋19层住宅楼、一栋27层住宅楼、一栋28层住宅楼及八栋30层住宅楼和1F商业组成，工期950天，工程总造价伍亿壹仟壹佰贰拾叁万贰仟零陆拾肆元。

（三）项目前期工作情况。

2018年3月15日，沙市区发展和改革委员会对该项目颁发湖北省固定资产投资项目备案证，备案代码：2018-421002-70-03-011139。

2018年7月26日，该项目取得房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查合格书，编号为：H-420501-FKG01-180921-17006-0653

H-420501-FKG01-180921-17006-0654。

2018年4月13日，该项目取得荆州市城乡规划局建设用地规划许可证，编号为：地字第JGB20180013号。

2018年9月14日，该项目取得荆州市城乡规划局建设工程规划许可证，编号为：建字第JGC20180042号。

2018年9月4日该项目在未经审批的情况下开始违规建设，荆州市建筑工程管理局于2019年4月2日对该项目建设方特发公司给予罚款73万元并于2019年4月8日对项目核发建筑工程施工许可证，编号为：4210011901030104-SX-013。

（四）事发现场勘验情况。

事发现场位于该项目5#楼，北区中部紧靠园林北路。5#楼建筑面积为:13248.52m，剪力墙结构，地下1层，地上30层，建筑总高度为89.30m，目前已施工至结构19层，施工电梯安装在5#楼17轴-22轴之间。事发施工电梯由荆鼎公司安装，由湖北江汉建筑工程机械有限公司制造，型号为SC200)/200B，2018年9月8日经检验合格出厂，备案登记号为鄂DA-S00210。经调查，该施工电梯于2019年8月19日开始顶升加节安装，事发当日施工电梯运行状态正常。

（五）当天天气情况。

事发当天（2019年8月20日）天气情况为晴，气温26-37℃，东北风1级，室外施工作业情况良好。

（六）死者情况。

曹*兵，男，住沙市区肉联路荆建宿舍26栋3门4楼7号。身份证号：422421********1213。曹关兵于2019年1月1日与荆鼎公司签订劳动合同。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。

2019年8月20日10时30分左右，荆鼎公司安拆工人郭*平、曹*兵、向*军、彭*平四人对特发·幸福里项目5#楼施工电梯导轨架进行顶升加节作业，当施工电梯轿厢从爬升至第五道附墙以上(14层处)时西侧轿厢突然坠落，正在西侧轿厢内作业的曹*兵随轿厢坠落至地面导致事故发生，后经120现场抢救无效死亡，该轿厢也局部受损。

（二）事故应急救援和善后处置情况。

事件发生时正在施工现场的项目部安全员陈贤章立即打电话向荆鼎公司现场负责人郭容平与施工项目部执行经理郭益龙报告，执行经理郭益龙随即向项目经理张开明汇报事故情况，并第一时间拨打120急救电话，施工项目部同时立即启动应急救援预案，组织项目部人员进行全力施救，经现场医务人员采取急救措施无效后确认其死亡。

事故发生后，施工项目部成立了事故善后处理小组并启动应急预案，第一时间时向市住建局报告事故情况，市应急管理局、市住建局及市建筑工程管理局人员及时赶赴事发现场,事发当天市建筑工程管理局对该项目下达停工通知并全面排查施工现场安全隐患。项目相关单位妥善安抚死者家属，稳定家属情绪，配合处置善后事宜，于8月21日赔付到位，死者遗体火化、安葬，善后处置工作基本结束，整个处理过程平稳有序，未造成不良社会影响。

三、 事故原因和性质

（一）事故原因。

1.直接原因。

荆鼎公司现场施工电梯安装人员曹*兵在5#楼施工电梯升节过程中违章操作。在安装导轨架标准节时，4颗螺栓本应全部安装到位，经现场专家勘验仅有西侧1颗螺栓上了螺帽（从现场坠落的标准节上看，仅西侧螺栓孔有破坏痕迹，其余3个螺栓孔未发现破坏痕迹）。当东侧轿厢下去接地面安装工人时，仅留西侧轿厢在导轨架上，由于仅1颗螺栓连接，导轨架一边受力，受力不均导致轨道标准节连接处断裂，从而引起西侧轿厢坠落。

2.管理原因。

（1）施工电梯安装单位：荆鼎公司安全生产防护措施维护不到位，对施工电梯安装作业中存在的安全隐患风险未向作业人员告知；事发当日安装作业无班前安全技术交底导致作业人员曹关兵未按规范安装导轨架标准节；专职安全管理人员未在施工现场；事发当日未在施工电梯安装前现场召开专门安全会议。

（2）施工单位：华建公司施工现场管理不足。未将荆鼎公司派遣至幸福里项目的施工电梯安装人员纳入统一管理，安全教育培训不到位，现场进行作业时项目部安全员陈贤章现场旁站流于形式，未能及时制止工人违章施工。

（3）监理单位：特发管理公司在施工电梯安装的作业现场监理中对现场存在的安全隐患和违章作业失察。未督促施工单位制定安全专项施工方案，现场巡检不力，未按要求在作业时旁站。监理规划及监理实施细则中，针对施工组织设计的检查措施不具体；对专业性较强、危险性较大的分部分项工程要求，项目监理未编制具体的监理实施细则。

（4）建设单位：特发公司作为项目建设单位，未按要求认真履行施工现场建设单位协调、管理职责，现场安全管理不到位，对项目施工作业中存在的安全隐患未及时督促项目相关单位整改，未按要求组织施工安全自查自纠，统一管理不到位。

（二）事故性质。

经调查认定，荆州市特发·幸福里项目“8·20”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议

（一）免于追究责任人员。

曹*兵，男，荆鼎公司施工电梯安装作业人员，安全意识淡薄，缺少最基本自身安全防护意识，违章作业，在作业现场明知存在安全隐患继续施工，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡免予追究责任。

（二）建议追究事故单位责任人员。

1.王新文，男，作为荆鼎公司主要负责人，未落实安全生产责任，缺乏对劳务人员的安全生产教育、管理和施工作业安全技能培训，导致现场作业人员缺少现场作业技能和自身安全防护意识，对事故的发生负有主要领导责任。责成荆州市应急管理局依据《安全生产法》规定给予其行政处罚。同时责成荆鼎公司依据《安全生产法》第九十一条规定给予其撤职处分，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

2.张开明，男，作为华建公司在特发·幸福里项目施工方项目部经理，没有认真履行安全管理职责，未依法督促检查本单位安全生产工作，未及时督促消除生产安全隐患，对事故发生负有责任。责成荆州市应急管理局依据《安全生产法》规定给予其行政处罚。

3.姚贞强，男，作为特发管理公司在特发·幸福里项目监理方总监理工程师，履行安全生产职责不到位，对事故的发生负有责任。责成荆州市应急管理局依据《安全生产法》规定给予其行政处罚。

4.陈恭敬，男，作为特发公司特发·幸福里项目建设单位主要负责人，没有认真履行安全管理职责，未依法督促检查本单位安全生产工作，未及时督促消除生产安全隐患，对事故的发生负有责任。责成荆州市应急管理局依据《安全生产法》规定给予其行政处罚。

（三）建议追究党纪政纪责任人员。

袁琨，男，荆州市建筑工程管理局安监科监督员，对管理领域建筑工程安全生产工作监管不力，组织开展所辖区域内在建工程项目的安全管理和监督检查不到位，对事故发生负有责任。根据《公职人员政务处分暂行规定》第九条的规定，建议给予其谈话提醒处理。

五、事故责任单位处理建议

1.荆鼎公司缺乏对作业人员的安全生产教育、管理和施工作业安全技能培训，致使现场施工作业人员缺少最基本的现场作业技能和自身安全防护意识导致发生生产安全事故。责成荆州市应急管理局依照《安全生产法》的相关规定对荆鼎公司进行行政处罚。

2.华建公司安全生产责任落实不到位，未将荆鼎公司派遣至幸福里项目的施工电梯安装人员纳入统一管理，安全教育培训不到位导致荆鼎公司作业人员对施工电梯安装作业过程中存在安全隐患和个人安全防护不足。现场进行作业时项目部安全员陈贤章现场旁站流于形式，未能及时制止工人违章施工导致发生生产安全事故。责成荆州市应急管理局依照《安全生产法》的相关规定对华建公司进行行政处罚。

六、对相关政府部门追责建议

荆州市建筑工程管理局未认真落实行业安全监管责任，对建筑工程领域安全生产工作重视不够，督促所属相关单位对所辖区域内的在建工程项目安全监管责任落实不到位，责成其向荆州市住建局作出书面检查并抄报荆州市安委会办公室。

七、事故防范及整改措施

近年来荆州市抓住机遇，加快城区建设，促进了经济社会又好又快发展，改善了人民群众的工作、生产、生活条件。但该起事故发生，同时暴露出在建筑领域安全生产方面仍存在一些突出的问题，为认真吸取事故教训，举一反三，深入查找安全隐患和安全生产薄弱环节，强化建筑领域施工安全生产管理，促进其安全健康发展，提出如下措施建议：

(一)深刻吸取教训，强化企业安全管理。

特发公司要加强对施工单位、监理单位的安全统一协调、管理，组织施工单位、监理单位对施工方案全面梳理，排查治理安全隐患。

华建公司要认真落实安全生产主体责任，对项目进行全面自查自改，切实加强施工现场安全管理，对施工作业人员特别是劳务派遣人员按规定进行安全技术交底和岗前教育培训，要严格执行专项施工方案、技术交底的编制、审批制度，严禁违章指挥、盲目施工。要加大对劳务派遣单位的管控力度，进一步加强派遣劳动者纳入公司统一管理，及时督促劳务派遣单位加强内部管理，现场配备足够的专职安全员、技术员，对各类施工作业加强监管，防止安全事故发生。

特发管理公司要强化监理人员到岗履职，督促监理人员严格履行监理安全方面的职责，督促施工单位及一体化单位规范作业，并注重加强重点部位、重点环节的安全监管，严格审查专项施工方案，健全完善资料台账，及时发现并制止施工单位在工程建设中的存在违法违规行为。

（二）切实落实工程建设安全生产监管责任。

建设管理部门要严格落实安全生产监管责任。要加强对企业和施工现场的安全监管，根据监管工程面积，合理确定监管人员数量。进一步明确监管职责，建立健全安全管理规章、制度体系，制定更加有针对性的防范事故的制度，提出更加严格的要求，坚决遏制事故发生。

（三）切实加强安全教育培训工作。

各地各部门要认真贯彻执行党和国家安全生产方针、政策和法律、法规要求，加强对安全监管人员的安全教育和培训，扎实提高安全监管人员和建设项目施工作业人员的安全意识；要针对建筑施工人员流动性大的特点，强化从业人员安全技术和操作技能教育培训，落实“三级安全教育”，注重岗前安全培训，做好施工过程安全交底，开展广泛的经常性的安全教育培训。要重点加强对设备安装、高空作业、脚手架以及现场监理、安全员等关键设备设施、岗位和人员的监督检查，严格实行施工作业人员必须经培训考核合格上岗制度。