蒲城奉先七一路“3·12”民房改造一般坍塌事故调查报告

2025年3月12日13时45分，蒲城县奉先街道七一路发生一起民房改造一般坍塌事故，致一人死亡两人受伤，造成直接经济损失50余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，经蒲城县人民政府批准成立了蒲城县“3·12”生产安全事故调查组（以下简称调查组），对该起事故进行调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，调阅了相关单位的大量资料，对相关人员进行了调查询问，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露出的问题，提出了事故整改和防范措施建议，并对有关责任单位和人员提出处理建议。

经调查：该起事故是一起违章指挥、违章操作造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关方概况

1.事故房屋情况

事故房屋位于蒲城县奉先街道七一路，为一庭院式住宅，由北侧两层楼房、中间露天院落和南侧两层楼房构成。事故发生在南侧两层楼房改造施工现场。

2.李某宝（施工方）

李某宝假冒誉龙泽成钢构有限责任公司名义承揽张某（房主）房屋改造工程，实为个人无资质承揽工程。

3.张某（房主）

张某，女，50岁，蒲城县奉先街道北关社区村民。2025年3月4日，张某（房主）向社区提出申请，称家中南侧二层砖砌房屋年久失修，地基下沉，多处漏雨无法居住，存在安全隐患，需对屋顶及地基进行检测修复，对开裂部分进行填充加固。

（二）李某宝（施工方）安全管理情况

李某宝作为施工方负责人在房屋拆除过程中一直不在现场，现场无安全管理人员，所雇用的施工人员均为人力市场散工，未进行安全教育培训，未制定拆建施工方案，未进行安全技术交底，未对施工现场存在的安全风险进行辨识，未对施工人员配备足量个人防护用品。

（三）事故发生经过

2025年3月4日，李某宝（施工方）与张某（房主）签订房屋施工合同，约定由李某宝进行房屋改造工程，并口头约定拆除也由李某宝施工，工程造价20万元，工期30天；李某宝每天上午在人力市场雇用散工，组成人员结构为流动性的施工队，于3月9日开始拆除施工。拆除方式采取掏空墙根部后推倒整体墙体，不符合国家《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016），属违规冒险作业。

3月12日上午雇用原某兴（死者）、马某信、马某民、张某峰、王某红、段某祥、卫某山共7人继续对旧房进行拆除。13时45分，施工人员原某兴（死者）、张某峰向北推倒二楼中间房屋北侧墙体时，二层中间房屋西侧墙体受北墙拖拉向东侧倒塌，站在二楼中间房屋西侧墙体上的马某民坠落二楼西侧房间，原某兴（死者）、张某峰被倒塌墙体覆盖。

（四）事故现场情况

张某（房主）所改造房屋工程包括拆除二层全部结构及一层顶部楼板，对一层承重墙体采用钢柱进行加固，并采用钢结构体系重建至二层。截至事故发生时，所改造房屋二楼顶部楼板、上下楼梯和二楼西侧房间北墙已拆除，墙高约2.9米。二层中间房屋西侧隔墙北半部分向东倒向中间房屋，中间房屋东侧隔墙根部掏空约20×20cm空间，中间房屋北墙留有一半墙体，二层其他墙体未拆除，在东面设置有铝合金梯子，现场大约遗留了三个电锤及安全帽等。二层现场未见移动脚手架，只有铝合金梯子，二层边缘未见防护栏杆。

（五）伤亡人员情况

1.死者：原某兴，男，60岁，蒲城县城关镇人，人力市场散工；

2.伤者：马某民，男，57岁，蒲城县洛滨镇人，人力市场散工；

3.伤者：张某峰，男，49岁，渭南市临渭区下吉镇人，人力市场散工。

二、事故原因分析

（一）直接原因

工人安全意识不强，缺乏拆除施工方面有关知识，盲目蛮干，将约2.9米高墙体根部掏洞进行拆除施工，造成墙体倒塌被埋压。违反了《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147--2016）第5.1.3条“当人工拆除建筑墙体时，严禁采用底部掏掘或推倒的方法”之规定。

（二）间接原因

1.施工主体违法违规问题

拆除工程未编制专项施工方案，施工前未对作业人员书面安全技术交底，拆除工程施工前，未对作业人员进行岗前安全教育和培训，涉及危险作业时，未设置专职安全生产管理人员进行现场监督；未设置移动脚手架等安全作业平台，采用掏掘墙根等危险拆除方式，未实施分层分段拆除作业。

2.张某（房主）主体责任缺失

未按规定办理房屋改造审批手续；未聘请具有房屋改造资质的施工单位或有经验的工匠施工。

3.属地政府（街道）及有关部门履行民房改造安全管理职责不到位。

三、责任认定与处理

（一）事故相关责任人员

1.原某兴（死者）作为直接操作人员，严重违反安全操作规范，对事故发生负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。

2.李某宝（施工方）安全意识严重缺失，在拆除作业全流程中存在多项重大管理疏漏，作业前未对拆除现场进行全面勘查，未针对现场实际制定拆除实施方案，也未向作业人员进行安全技术交底及安全教育培训；作业过程中，未履行现场安全管理职责，未设置移动脚手架等满足分层拆除要求的必要设施，现场缺乏有效监管，拆除作业陷入无序状态。李某宝对工人采用“墙根掏洞”这一严重违规的冒险作业方式放任不管，造成人员伤亡，涉嫌重大事故责任罪，移送司法机关处理。

3.张某（房主）未能按照《蒲城县人民政府办公室关于进一步规范城区个人建房规划审批管理有关事项的通知》（蒲政办发〔2021〕3号）文件规定办理相关手续，未聘请具有房屋改造资质的施工单位或有经验的工匠施工，由蒲城县城市管理执法局依法处理。

（二）有关单位履职情况

1.奉先街道办事处存在安全隐患排查不到位，宣传教育不到位，监督管理不到位问题。辖区内北关社区在个人申请书上盖章后，安全巡查不细、不实，且未及时将该户民房改造信息上报街道和有关部门。

2.蒲城县城市管理执法局巡查不到位，且与相关镇（街道）个人民房改造信息沟通联络不畅，从房屋改造开始至事发当日巡查未发现违法建设行为。

3.蒲城县住房和城乡建设局落实自建房屋安全管理长效机制不到位。

要求奉先街道办事处、城市管理执法局、住房和城乡建设局就该起事故向蒲城县人民政府做出深刻检查，并专题报告整改情况；有关责任人员的责任认定、处理由县纪委监委实施。

四、事故整改和防范措施

针对本次事故暴露出的问题，为深刻吸取教训、堵塞监管漏洞，特制定以下整改和防范措施：

（一）强化个人建房全流程监管，严控“未批先建”风险。

1.严格落实个人建房规划许可制度，由县自然资源局、住建局牵头，明确城区个人建房审批流程、材料清单及监管责任，通过政务服务平台公开审批要求，确保群众知晓“先审批、后建设”的硬性规定。

2.对未批先建、擅自改扩建等行为，由城市管理执法局牵头建立“早发现、早制止、早查处”机制，联合属地街道、社区加强日常巡查，对违法建设行为依法从严处罚，形成震慑。

（二）规范施工主体资质管理，压实安全生产责任。

1.由住建局牵头，对县域内房屋改造、拆除等小型工程施工主体进行全面摸排，建立资质备案清单，严禁无资质单位或个人承揽工程；对冒用资质、违法分包等行为，依法吊销相关资质并纳入行业黑名单。

2.强化施工安全培训，由住建局开展面向施工人员的安全技术交底和操作规程培训，重点规范拆除、改造等高危作业流程，要求施工单位必须配备现场安全管理人员，落实“先防护、后施工”要求。

（三）压实属地监管责任，筑牢基层防控防线。

1.奉先街道办事处及各社区要严格落实自建房安全排查责任，对辖区内个人建房申请实行“受理即核查”机制，明确告知申请人需办理的审批手续，对未获批的建设行为及时劝阻并上报。

2.完善“街道—社区—网格”三级巡查体系，将自建房安全纳入网格员日常工作职责，实行“周巡查、月汇总”制度，对巡查中发现的违法建设线索，第一时间移交执法部门，确保监管无死角。

（四）健全部门协同机制，强化执法监管效能。

1.由县自建房安全专项整治工作专班牵头，建立城市管理执法局、住建局、自然资源局、街道办等多部门参与的联席会议制度，每月通报个人建房监管情况，共享违法建设线索，打破信息壁垒。

2.城市管理执法局要优化执法巡查机制，划分责任片区、明确巡查频次，对城乡接合部、老旧小区等重点区域加密排查，对发现的违法建设实行“零容忍”，坚决制止并依法处理。

（五）完善自建房长效管理体系，提升全流程管控能力。

1.县自建房安全专项整治工作专班牵头，依据《蒲城县自建房安全专项整治工作的实施方案》，限期制定自建房审批、安全评估、隐患改造等全流程管理制度，明确各环节责任单位和时限要求。

2.健全专业化管理队伍，由住建局牵头，组建自建房安全技术指导团队，为基层提供安全评估、隐患整改等专业支持；同时建立自建房安全管理信息系统，实现审批、排查、整改等数据全程可追溯，形成“源头严防、过程严管、后果严惩”的长效机制。

蒲城县人民政府“3·12”事故调查组

2025年7月10日