2019年10月23日10时50分许，在银川西线供水工程工地内，一名施工人员在进入水处理间东侧供水管道基坑过程中发生坍塌被土方掩埋，经宁夏中医研究院抢救无效后死亡。

事故发生后，西夏区委、政府高度重视，应急管理局立即组织住建交通局、公安分局、宁华路街道办事处等相关单位负责人赶赴事故现场组织抢救、勘察取证。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，经西夏区人民政府同意，由西夏区应急管理局牵头，会同西夏区纪委监委、检察院、公安分局、住建交通局、工会、人社局、宁华路街道办事处、宁夏辅德律师事务所等部门（单位）成立银川西线供水工程“10·23”一般坍塌事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查取证，查阅相关资料和问询相关当事人，查明了事故发生的经过及原因，对事故的性质和责任进行了认定，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议及事故防范措施，现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生项目工程概况

银川西线供水工程机电安装项目南部水厂工区主要包括南部水厂设备安装、电气自控及工艺管道等工程，总占地30.6公顷，含预留预处理与深度处理用地，其中工艺管道4.8km，事故发生地为水处理间东侧供水管道基坑内。

（二）事故发生单位概况

工程单位：四川中和建禹建筑工程有限公司

法定代表人：冉建波

地址：成都市武侯区一环路南二段15号

经营范围：市政公用工程设计、施工；土石方工程设计、施工；建筑劳务分包。

该公司成立于2017年3月10日，营业期限永久，统一社会信用代码91510107MA6CLDD1X8；《建筑业企业资质证书》编号D351674061,有效期至2022年7月24日，资质类别：施工劳务不分等级；《安全生产许可证》编号（川）JZ安许证字〔2017〕005873，许可范围：建筑施工，有效期：2017年10月13日至2020年10月13日。

二、事故发生经过及救援情况

2019年10月23日10时50分许，在银川西线供水工程工地水处理间东侧，四川中和建禹建筑工程有限公司员工曹**在进入供水管道基坑过程中发生坍塌被土方掩埋，现场工人刘**发现后立刻呼喊人员进行施救，张*听到呼救后组织工人开展救援工作，十余分钟后将曹**救出，送至宁夏中医研究院进行抢救，于23日18时许，经抢救无效后死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

死者：曹**，男，汉族， 19**年9月6日出生，住址：宁夏西吉县吉********，身份证号：64222319********17，系四川中和建禹建筑工程有限公司员工。

直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定为129.34万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

四川中和建禹建筑工程有限公司曹**在基坑做防护期间未按照公司规定的安全路线作业，而是从供水管道基坑上方采取顺坡滑行的方式进入管道沟基坑内清理个人作业工具，诱发土方坍塌，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.四川中和建禹建筑工程有限公司，对工程现场安全监管不够严密，造成监管空挡，施工人员违规违章等行为没有得到有效制止，是导致事故发生的间接原因之一。

2.四川中和建禹建筑工程有限公司法定代表人冉建波，安全措施不够得力，对施工现场管理不严，安全教育培训不深入，致使施工人员安全意识淡薄，未能入脑入心，是导致事故发生的间接原因之二。

（三）事故的性质

经过调查分析认定，四川中和建禹建筑工程有限公司“10·23”一般坍塌事故，是一起由于单位安全管理不到位，安全教育培训针对性不强，从业人员违规违章，导致的一起一般坍塌生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）四川中和建禹建筑工程有限公司，没有严格落实安全生产主体责任，安全生产教育培训落实效果不明显，施工人员违规违章，导致发生死亡1人的生产安全事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条的规定，应对事故的发生负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议由西夏区应急管理局对其处以人民币300000元罚款的行政处罚。

（二）曹**，四川中和建禹建筑工程有限公司员工，在做基坑防护期间，违规违章，未按照规定路线进入管道基坑，应对事故的发生承担主要责任，鉴于曹**在事故中死亡，免予追究责任。

（三）李铭泽，四川中和建禹建筑工程有限公司驻银川西线供水工程项目劳务负责人，对施工现场管理不力，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项的规定，建议由西夏区应急管理局对其处以人民币21600元罚款的行政处罚。

（四）冉建波，四川中和建禹建筑工程有限公司法定代表人，安全生产第一责任人，没有严格落实安全生产责任，各项安全生产制度落实不到位，安全隐患排查治理不彻底，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款，《建设工程安全生产管理条例》第二十一条的规定，应对事故的发生负主要领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项的规定，建议由西夏区应急管理局对其处以人民币43200元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

本起事故是一起一般坍塌生产安全事故，充分暴露出相关生产经营单位对施工人员管理不严，安全教育培训效果不明显而导致的。为深刻汲取事故教训，举一反三，杜绝类似事故发生，促进辖区建设工程生产安全健康持续稳定，提出如下建议：一是应深刻汲取事故教训，开展危险因素安全风险管控。事故单位应深刻汲取事故教训，深入分析事故原因，采取有效安全管控措施，杜绝类似事故发生。二是强化教育培训，提高从业人员安全防范意识。事故单位要进一步加强安全生产培训教育工作，把本案事故作为安全警示教育内容，举一反三，吸取教训。要加大对从业人员安全生产知识和技能培训，相关人员必须全面了解作业场所、工作岗位存在的安全风险，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程，切实增强安全操作技能。三是严格现场施工安全管理。要严密组织现场施工管理，规范物料摆放、技术指导、机械运行、技术监测、劳务施工等多方参与、合理布局的组织体系，规范施工现场。