2022年5月20日13时35分许，在和田市古江巴格乡辖区内和田市城市供水水源地置换建设项目第三（施工）标段河南盛世永昌建设工程有限公司施工工地，一名工人在管道安装施工过程中沟壁发生坍塌，工人全身被掩埋，经抢救无效,造成1人死亡。

事故发生后，市委、市政府高度重视，组织公安、应急、住建等部门成立事故调查组对该起事故进行实地调查，调查组经过现场勘查、调查取证、研究论证、综合分析，现已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故原因和性质，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施及建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

1.概况：和田市城市供水水源地置换建设项目第三（施工）标段。计划开工日期2021年11月16日，计划竣工日期2022年7月12日。

2.项目发包情况：和田市农村饮水安全服务中心于2021年8月18日通过新疆维吾尔自治区电子招投标交易平台发布招标公告。于2021年11月16日委托和田市玉泉水务有限责任公司实施该项目并签订委托书。河南盛世永昌建设工程有限公司通过招投标取得和田市城市供水水源地置换建设项目第三（施工）标段，于2021年11月16日与和田市农村饮水安全服务中心委托的和田市玉泉水务有限责任公司签订了建设工程施工合同，合同号为GF—2017—0201。新疆金烨工程项目管理咨询有限公司于2021年11月5日通过中标的方式取得该项目监理，并于2021年11月17日与和田市玉泉水务有限责任公司签订了水利工程施工监理合同书。

3.其他情况说明：该项目为水利工程，为改善和田市建成区30.5万人供水质量。该项目在开工时期未及时向项目主管部门备案。

（二）伤亡人员基本情况

徐某某，男，汉族，1968年5月出生，2022年5月8日河南盛世永昌建设工程有限公司和田市城市供水水源地置换建设项目第三（施工）标段电焊工，持有有效作业资质证书，在本次管沟坍塌事故中死亡。

（三）项目实施单位概况

和田市农村饮水安全服务中心，机构类型：事业单位，法定代表人王某，经营状态为存续，注册地址为和田市北京西路384号，统一社会信用代码126532******10146D。

和田市玉泉水务有限责任公司，机构类型：有限责任公司，法定代表人为张某某，经营状态为存续，注册地址为新疆和田地区和田市东巴克路47号，统一社会信用代码916532******10514L。

（四）事故发生区域：事故发生在和田市古江巴格乡屯垦东路31号报警点（天合4号加气站后门）。

二、事故发生经过，救援情况及善后处理情况

1.事故发生的经过：2022年5月20日12时30分许施工至屯垦东路31号报警点（天合4号加气站后门）工段管道对口作业时，张某某和徐某某，其兄3人正在管沟内实施钢管对口作业，李某某在管沟上方路面上观察管沟内的作业情况，并指挥3人作业。徐某某在管沟沟底，塌方的位置观察钢管对口情况，张某某和其兄站在钢管上方。这时在管沟上方路面上观察管沟内作业的李某某发现徐某某左上方有石子掉落，有坍塌的危险，随即大声呼喊提醒管沟内的3人迅速撤离，同时管沟南侧沟壁发生坍塌，将徐某某全身掩埋。坍塌发生后，在地面上观察作业的李某某，张某某，其兄立即跳到沟底进行施救并大声呼救，此时正在巡逻经过的38号警务站副站长亚某听到呼救立即赶赴增援，拨打了110电话，并拦截下经过此处的古江巴格乡卫生院救护车进行抢救。

2.应急救援情况：事故发生后，120，110以及消防救援大队等各支救援力量赶赴现场实施救援，到达现场后10分钟左右将被掩埋的徐正学成功救出，对伤者进行了现场施救。徐某某经送和田地区人民医院抢救无效死亡。市住建局、应急管理局等部门赶到现场后立即开展调查取证，核实人员身份、伤情等信息，同时按照事故报送流程将事故情况第一时间向市委、市政府及地区应急管理局报告。

3.善后处理情况：事故发生后，河南盛世永昌建设工程有限公司积极与死者家属商谈赔偿事宜。于5月23日与死者家属达成赔偿协议并签订了协议书和谅解书，共计赔付死者家属170万元。赔偿协议谈成后，死者于25日安葬于南山公墓。目前，死者徐某某善后工作已经处理完毕，事故发生及其事故调查期间，未发生影响社会不稳定的现象，其家属情绪稳定。

三、事故发生原因及性质

（一）直接原因

未按照管沟开挖施工方案及安全技术交底进行施工，管沟未进行支撑防护；现场作业人员无视安全规定，违规作业；管沟壁在重力作用下发生局部坍塌，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.徐某某安全意识淡薄，在未充分辨识风险的情况下进入管沟内冒险作业，管沟坍塌时躲避不及时。

2.河南盛世永昌建设工程有限公司在实施和田市城市供水水源地置换建设项目第三（施工）标段工程施工过程中，未严格落实企业安全生产主体责任，对从业人员安全生产教育培训工作不到位；未及时发现并排查，消除作业现场存在的安全隐患。

3.未按照管沟开挖施工方案及安全技术交底进行施工，管沟未进行支撑防护。

（三）事故性质：经事故调查组调查认定和田市“5·20”管沟坍塌亡人事故为一起安全生产责任事故。

（四）事故等级：一般事故

四、事故责任认定和处理建议

1.河南盛世永昌建设工程有限公司，企业安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有主要责任；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条、第二十五条、第二十八条、第三十五条、第四十四条、第四十六条之规定，建议由和田市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，对河南盛世永昌建设工程有限公司给予行政处罚。

2.新疆金烨工程项目管理咨询有限公司未严格履行监理职责。在项目实施期间，未有效开展安全生产隐患排查监理，未向建设单位或施工单位提出相关问题；在日常监管中，采取口头方式督促施工单位整改安全隐患；对事故发生区域的地质外部环境及未做防护支撑排查不细，未能发现安全隐患。以上违反了《中华人民共和国建筑法》第三十二条，《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定，在本次事故中，新疆金烨工程项目管理咨询有限公司对事故的发生负有重要责任。建议由水利部门依据相关法律法规给予处理并报市安委办备案。

3.和田市农村饮水安全服务中心，作为市水利局下属独立事业法人单位，此项目业主方，市水利局作为行业监管单位履行监管职责不到位。作为项目业主单位和监管单位，在项目实施过程中，未督促监理公司按照程序履行监管职责，及时排查隐患并采取有效措施消除安全隐患；对事故发生区域存在外界环境因素隐患，没有及时发现分析论证；未督促施工单位按照沟开挖施工方案及安全技术交底进行施工。建议对农村饮水安全服务中心2022年度安全生产考核“一票否决”；市水利局向市政府作深刻书面检讨，结果报市安委办备案。

4.和田市玉泉水务有限责任公司受委托签订了工程建设合同。未严格落实监管责任，与施工单位签署的和田市城市供水水源地置换建设项目第三（施工）标段《建设工程施工合同》中无有关安全生产的约定内容。建议由市政府安全生产分管领导对和田市玉泉水务有限责任公司法人进行约谈。

5.古江巴格乡人民政府履行属地监管职责不到位，未按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查。该项目于2022年5月6日施工到屯垦东路31号报警点（天合4号加气站后门）工段时未及时向古江巴格乡人民政府备案。古江巴格乡人民政府未对辖区内施工的和田市城市供水水源地置换建设项目第三（施工）标段施工工地进行监督管理。建议古江巴格乡人民政府向市政府作深刻书面检讨，结果报市安委办备案。

五、事故防范和整改措施建议

1.河南盛世永昌建设工程有限公司应当深刻汲取事故教训，健全并有效落实本单位安全生产责任制，确保各级负责人，安全管理人员，作业人员有效落实各项安全生产规章制度和操作规程，保证安全生产投入的有效实施，制定安全教育培训计划并认真组织实施，加强对从业人员安全生产规章制度，操作规程的教育培训，加强施工现场安全监管和隐患排查治理工作力度。

2.和田市农村饮水安全服务中心应当正确履行安全生产管理职责，在工程项目发包，管理，监督工作中，严格执行和落实国家，行业以及地方有关安全生产工作的法律，法规以及标准，规范的规定，确保工程项目安全费用的提取和有效投入使用，保障水利，水务工程的安全实施。

3.和田市玉泉水务有限责任公司应当认真履行企业安全生产主体责任，在实施本公司以及受委托实施的工程项目中，依法依规签署有关工程项目的合同，法律文件，并认真审核，审查有关单位，人员的资质，并监督施工单位履行好安全生产主体责任，对施工现场以及施工人员相关安全措施的落实予以督促。

4.和田市水利局应当积极主动履行行业监管职责，依法依规开展安全生产执法检查，深入贯彻落实习近平法治思想，积极响应国家，自治区有关依法治国，依法治疆的工作部署，履行部门执法监督责任，依法依规对行业（领域）安全生产工作实施监管。

5.古江巴格乡人民政府要进一步强化属地管理责任意识，开展辖区内建筑施工领域专项整治，积极与行业主管部门沟通，动态掌握辖区内各类建筑施工企业的开工情况，同时要加强监管人员专业能力，提高安全监督检查水平，对建筑施工中的安全隐患和薄弱环节监督检查做到全覆盖。