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糯垌镇新塘村水保站沙梨根废弃工房 “2·14”爆燃事故调查报告

  来源:岑溪市应急管理局 
评论: 更新日期:2024年12月17日

2022年2月14日,糯垌镇新塘村水保站沙梨根废弃工房发生一起爆燃事故,造成1人被烧伤。

事故发生后,事故当事双方均没有报警,也没有向镇政府、应急管理局等有关部门报告事故发生的有关情况。2022年12月3日被烧伤的当事人梁某就赔偿问题向岑溪市人民法院对岑溪市宏图养殖有限公司提起民事诉讼,2023年3月和7月岑溪市人民法院民一庭分别二次开庭审理,2023年8月2日当事人梁某全权委托的律师以另谋途径解决为由申请撤诉,2023年8月29日当事人梁某到市信访局、应急管理局等多个部门进行上访,要求对此事故进行调查处理。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定,2023年9月19日岑溪市人民政府组织市政府办公室、应急管理局、公安局、水利局、农业农村局、糯垌镇政府、市总工会等单位人员依法成立了糯垌镇新塘村水保站沙梨根废弃工房“2·14”爆燃事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组名单详见岑溪市人民政府办公室《关于成立糯垌镇新塘村水保站沙梨根废弃工房“2·14”爆燃事故调查组的通知》(岑政办发〔2023〕78号)。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,对该事故进行了现场勘查、取证、调查和分析等工作,基本查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况,对事故的性质和责任进行了认定,对在调查中发现有关单位和人员的违法问题提出了处理建议,并针对事故发生的原因及存在问题,提出事故防范措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故概述

(一)事故发生的时间

2022年2月14日11时许

(二)事故发生的地点

岑溪市糯垌镇新塘村水保站岑溪市宏图养殖有限公司猪场办公室北面山脚沙梨根的废弃工房处

(三)事故类型

其他爆炸事故

(四)事故伤亡人员情况

事故共造成1人重伤,伤者梁某,男,汉族,身份证号码:4524211975******16,户籍住址:广西岑溪市糯垌镇海杰村桂平6组531号,岑溪市宏图养殖有限公司糯铜镇新塘村水保站猪场的外围污水处置工人。

(五)事故现场概况

事故现场位于岑溪市糯垌镇新塘村岑溪市宏图养殖有限公司猪场(原岑溪市水保胜发烟花炮竹厂)办公室北面水塘边上小山脚的沙梨根处,属猪场的租用地范围,在猪场养殖生产经营范围外。经调查组现场勘查,由于事故发生已过去约一年半前的时间,现场中心点经过长时间日晒雨淋,周围杂草丛生,无建筑物,人员无法进入,现场物证已灭失。现场位置经当事人梁某进行指认确定;现场中心的东面是长满草木的小山体,山脚距离山顶约150米,南面是猪场办公室,距离约30米,东南面是猪场的围墙,距离约40米,围墙内是猪场的生产经营养殖场地,西面是约800平方米的水塘,水塘边是进入猪场的水泥道路,北面是山地。现场及周边无任何与事故相关的物证。

二、基本情况

(一)事故涉及相关单位的基本情况

1.岑溪市宏图养殖有限公司:该公司成立于2020年6月8日,成立时的法定代表人为岑洪图,2021年5月24日变更法定代表人为覃*龙,公司地址位于岑溪市玉梧大道东180号,类型为有限责任公司(自然人投资或控股),股东10人,其中原岑溪市水保胜发烟花炮竹厂法人杨某以场地租赁的租金进行入股该公司猪场,营业期限从2020年6月8日至2039年6月7日,注册资金1500万元,统一社会信用代码:91450481MA5PJRGE2Y(1-1);经营范围:畜牧、家禽、水产品养殖及销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动),该公司养殖基地猪场位于岑溪市糯垌镇新塘村水保站内,与正邦集团合作,采用现代化生态环保养殖模式,是集生产、销售于一体养殖基地。现有员工共23人,其中畜牧兽医技术员3人;基地占地面积110亩,已建成37栋现代化猪舍,面积40000多平方米,基地分5个全封闭式养殖区,全部配备自动温控、自动投料、自动供水、自动刮粪、猪舍视频监控、生物防控消毒等现代化系统。该公司养猪过程产生的粪污经过干湿分离后,猪粪供应岑溪市坚果种植基地,用于果园施肥,污水通过集污池厌氧处理,再经黑膜沼气池发酵沉淀后可变成清水无污染后抽山还林果树,实现农牧林结合生态循环经济模式,生猪存栏20000头、年出栏生猪30000头。目前,该公司猪场正常生产经营中。

2.原岑溪市水保胜发烟花炮竹厂:该厂成立于2002年10月10日,法定代表人:杨某,厂区地址在岑溪市糯垌镇新塘村水保站,厂区场地是租赁岑溪市水土保持试验站所属新塘村藤河一带河洲及里同山冲部分(包括沙梨根引线厂房及仓库旧办公室院子范围)土地,经营范围:爆竹类生产C级以及爆竹类C级(单个产品装药量在0.13克以下),成立时该厂是分散式厂房,手工制作生产爆竹,事故的废弃工房为建厂时建设的填装引线入药工房。2006年该厂根据政策的规定建设围墙划定生产区域进行集中管理生产,事故的工房废弃不再用于生产作业。2014年该厂进行了机械化生产改制,将原划定生产区域的手工生产厂房进行全面改制成机械化生产,不再采用人工生产作业。该厂从成立之初均取得了合法的证照手续,依法依规经营。直至2018年由于政策原因,该厂于2018年11月12日申请自愿退出生产经营,并与岑溪市人民政府签订了主动退出书面协议,2019年1月25日有关部门注销了该厂的安全生产许可证和工商营业执照,2020年6月9日岑溪市水保胜发烟花炮竹厂在梧州日报刊登退出公告,向社会告知退出经营的情况。

(二)岑溪市水保胜发烟花炮竹厂退出验收情况

岑溪市水保胜发烟花炮竹厂刊登退出公告后申请退出验收,2020年6月11日,梧州市应急管理局依法组织应急、公安、工信、市场监管等有关部门人员及专家成立退出验收组,对该炮竹厂进行退出条件验收,经验收组依法对该厂经营的生产区域及仓库的现场核查,认定生产经营区域内及仓库的药物及原辅材料、引火线、烟火药、半成品、成品已处理完毕,余废药物已销毁到位,电气设施已拆除到位,生产工(库)房内工作台、生产设备已拆除到位,安全隐患已消除,当天验收组成员签字确认岑溪市水保胜发烟花炮竹厂符合退出生产经营条件,同意退出。事故发生的废弃工房属于该炮厂生产区域外废弃多年不用的房子,不列入退出验收核查范围。

(三)土地租赁使用情况

2002年原岑溪市水保胜发烟花炮竹厂建厂后一直租用岑溪市水土保持试验站在糯垌镇新塘村所属藤河一带河洲及里同山冲部分(包括沙梨根引线厂房及仓库旧办公室院子范围)场地作为该厂的办公和生产经营用地,至2018年12月3日该厂向岑溪市水土保持试验站申请延长租地合同,并由法人杨某于2018年12月23日与岑溪市水土保持试验站重新签订了租地《协议书》,明确了场地的租赁范围及双方的安全生产管理责任。由于政策原因岑溪市水保胜发烟花炮竹厂于2020年6月经验收正式退出了炮竹的生产经营,该厂原法人杨某于2020年6月3日将原岑溪市水保胜发烟花炮竹厂租用岑溪市水土保持试验站的办公及生产经营场地整体转租给岑溪市宏图养殖有限公司作为养猪养殖用地,杨某与该公司法人签订了《场地租赁协议书》,明确了租赁用地范围是岑溪市水土保持试验站在糯垌镇新塘村所属藤河一带河洲及里同山冲部分,包括沙梁根引线厂房及仓库(以现有国土坐标及界址图为准),协议明确了原岑溪市水保胜发烟花炮竹厂法人杨某以场地入股岑溪市宏图养殖有限公司的养猪养殖项目,作为股东占股份10%。经现场核实,事故发生的工房地点在岑溪市宏图养殖有限公司的租用地范围内,但不在该公司猪场的养殖生产经营使用范围内,该公司猪场的养殖生产经营使用范围是原岑溪市水保胜发烟花炮竹厂的围墙内,事发时猪场没有对事故发生地点制定使用场地计划和开展相关工作。

(四) 事故发生的经过及事故报告和应急处置评估情况

1.事故发生的经过

2021年7月梁某和徐*绯(经调查:梁某和徐*绯是同居关系,两人育有一子一女,徐*绯是猪场股东徐*勇的亲妹)受岑溪市宏图养殖有限公司糯垌镇新塘村水保站猪场的聘请入职该猪场上班,主要负责外围污水处理工作,工作时间是每天20时至次日8时,梁某的工资一直由猪场方转入徐*绯的账户。2022年春节后的2月9日,梁某和徐*绯继续来该猪场上班,工作时间和地点不变;2月13日20时梁某与徐*绯正常上夜班处理猪场的污水工作,14日早上8时他们下班后在猪场办公室一起吃早餐,吃完早餐后,徐*绯和梁某一起到猪场办公室北面山脚沙梨根处的废弃工房清理杂物,其中梁某拿铁铲进入离办公室最近一间废弃工房内进行清理,徐*绯拿扫帚去隔离间清理,梁某进入第一间废弃工房内发现房内放有纸皮和炮竹引线等杂物,且地上遗留堆放有散装黑火药,于是梁某就问徐*绯要不要向猪场管理人员“阿天”(甘*标)问清楚,并说这么多火药还是不要清理了。当时徐*绯说不用问“阿天”,叫梁某不要抽烟不要用打火机就行了。然后,梁某在没有采取淋水等安全措施的情况下,擅自用铁铲继续在第一间废弃工房内将地上的黑火药、引线等杂物直接铲出门口外的鱼塘边上;徐*绯则在隔离间清扫一阵后就到废弃工房外面清理杂草。11时左右,梁某用铁铲清理墙角内的一些引线及黑火药时突然发生爆燃,导致该间废弃工房倒塌,在工房外面的徐*绯听到爆燃声后受到惊吓跌落鱼塘,然后自己爬上岸且没有受伤;梁某在房内躲闪不及致全身各部位不同程度被烧伤后跑出工房,其身体被烧黑,身上衣服大部分烧掉,但意识仍然清醒。

2.事故应急处置情况

在猪场办公室值班的管理人员甘*标听到爆燃声后立即跑出办公室查看,见到了梁某被烧伤跑出废弃工房,意识到废弃工房发生了爆燃事故,于是,立即电话告知了猪场股东兼管理人员徐*勇,并将事故情况报告了猪场主要负责人覃*龙。11时30分,猪场股东之一的徐*勇和罗*海赶到现场处理,然后,由罗*海负责用车将受伤的梁某送上岑溪市人民医院,徐*绯陪同。中午12时,梁某被送达岑溪市人民医院,并以在老家办事情烧鞭炮灼伤为由办理入院手续接受治疗,随后,猪场股东覃*龙等人赶到医院看望,并交纳医疗费,经医生诊断梁某伤势过重需立即转院治疗,于是请求医院救护车于当天立即将梁某转至南宁市广西医科大学第一附属医院住院继续深入治疗,梁某住院期间由徐*绯护理,直至2022年4月25日治愈出院,住院期间的所有费用由猪场主要负责人覃*龙以银行和微信转账的方式先行垫付给徐*绯,垫付费用合计425156.9元;梁某在岑溪市人民医院和广西医科大学第一附属医院住院期间使用的医疗费合计356391.62元,其中在医院医保直报195630.55元,个人自费支付160761.07元。

3.事故报告和评估情况

事故发生后,岑溪市宏图养殖有限公司及受伤者梁某等各方均没有向政府有关部门报告事故发生的有关情况,也没有报警处理,双方私自协商解决,后因梁某得不到自己认为应得的赔偿金,于2022年12月3日将岑溪市宏图养殖有限公司诉至岑溪市人民法院,该院受理立案后,由民一庭调查审理,在法院审理调查期间,伤者梁某2023年3月到岑溪市应急管理局反映了事故发生的有关情况,经岑溪市应急管理局初步调查了解,此事已进入诉讼程序不再进行事故调查处理;2023年3月30日和7月26日岑溪市人民法院第五审判庭和第六审判庭分别开庭审理了此案,2023年8月2日岑溪市人民法院就此案依法作出判决,伤者梁某全权委托的律师林*坤(广西直航律师事务所律师)在岑溪市人民法院民一庭通知到庭领取判决书时没有签字领取,并以另谋途径解决为由撤回此案的起诉。2023年8月29日梁某及其亲属梁*娟到岑溪市信访局及各有关部门就此事故处理情况进行上访,要求有关部门对此事故进行调查处理。至此,事故发生已一年半多的时间,由于案发时间久远,案情复杂,岑溪市人民政府经研究决定成立糯垌镇新塘村水保站沙梨根废弃工房“2·14”爆燃事故调查组对此事故进行调查。

经评估,岑溪市宏图养殖有限公司在事故发生后能够以生命至上为宗旨,先行垫付伤者梁某的医疗费等费用,积极迅速对伤者梁某进行送医救治,事故救援及时有效,没有扩大事故造成人员死亡的严重后果。但当事双方在事故发生后均没有及时向政府有关部门报告事故发生的有关情况,造成事故现场毁坏、事故发生时的有关证据灭失,给事故调查取证带来了极大的困难,事故调查难以还原事发时的真实情况。

(五)梁某的伤情情况

2022年2月14日梁某送至岑溪市人民医院办理入院时诉称因在老家办事烧鞭炮不慎烧致头面部、四肢烧伤1小时,请求入院治疗,医生诊断为身体总面积烧伤30%,属重度烧伤;2月15日入院广西医科大学第一附属医院后诊断为身体体表30%-39%烧伤(全身多处火焰烧伤37%,头面颈9%,胸部2%,双上肢8%,双下肢18%,IⅢ度)和休克。2022年11月14日广西盛邦司法鉴定中心出具了司法鉴定意见书(广西盛邦司鉴中心〔2022〕临鉴字第447号)认定梁某的损伤构成一项七级伤残、二项九级伤残,梁某在事故发生后没有及时报告,也没有向劳动部门申请工伤认定。

(六)调查发现相关单位存在的问题

1.原岑溪市水保胜发烟花炮竹厂在退出生产经营时没有认真排查厂区内外工库房的安全隐患,只对生产经营围墙内的区域及仓库进行排查并采取措施消除隐患,对围墙外的废弃工房原炮厂残留、丢弃遗留的黑火药等易燃易爆危险物质没有排查发现并上报有关部门及时作出消除隐患处理,留下了事故安全隐患。

2.岑溪市宏图养殖有限公司在安全生产管理中没有建立并落实安全生产隐患排查治理制度,对其租赁的场地没有进行全面的安全隐患排查,没有及时发现生产经营场所外的废弃工房丢弃遗留的易燃易爆物品的安全隐患并采取措施进行治理消除。

三、事故的原因及事故性质

(一)事故的直接原因

梁某安全意识淡薄,在清理废弃工房时发现有易燃易爆物品后没有依法报告猪场管理人员,且在没有采取淋水等安全措施的情况下,冒险使用铁铲对房内遗留的黑火药等易燃易爆危险物质进行铲装处置,铲装时铁铲与泥沙摩擦发出火花瞬间引燃黑火药、引线等易燃易爆物质而发生事故。冒险违规处置废弃工房内的黑火药、引线等易燃易爆危险物质是事故发生的直接原因。

(二)事故的间接原因

1.原岑溪市水保胜发烟花炮竹厂主要负责人杨某没有依法排查并清理消除废弃工房内丢弃遗留的黑火药、引线等易燃易爆危险物质,留下了安全事故隐患是导致事故发生的间接原因。

2.岑溪市宏图养殖有限公司没有制定和落实安全生产隐患排查治理制度,没有及时发现其租赁场地内的废弃工房丢弃遗留有黑火药、引线等易燃易爆物质的安全隐患并采取措施进行治理消除是导致事故发生的另一间接原因。

(三)事故性质分析及认定

经事故调查组综合调查分析:一是事故发生地点不在岑溪市宏图养殖有限公司猪场的生产经营场所内;二是梁某清理废弃工房的作业行为是在下班时间,且不是在其污水处理工作职责的场所内;三是梁某清理废弃工房的作业行为经事故调查组调查分析认定是梁某和徐*绯的私自作业行为,不属猪场安排的工作内容。综上所述,依照安全生产事故的定义认定:糯垌镇新塘村水保站沙梨根废弃工房“2·14”爆燃事故不是岑溪市宏图养殖有限公司猪场的生产安全责任事故,而是一起因冒险擅自违规处置危险物质而发生爆燃的意外事故。

四、事故责任划分

(一)梁某,岑溪市宏图养殖有限公司糯垌镇新塘村水保站猪场外围污水处置工人,其冒险擅自违规处置黑火药等易燃易爆危险物质是事故发生的直接责任人,对事故的发生负重要责任。

(二)杨某,原岑溪市水保胜发烟花炮竹厂主要负责人,未依法排查废弃工房存在黑火药等易燃易爆危险物质的安全事故隐患并采取措施消除,留下安全事故隐患导致发生事故,对事故的发生负重要管理责任。

(三)岑溪市宏图养殖有限公司在租赁场地的安全管理中没有落实安全隐患排查治理制度和措施,及时发现其租赁场地内的废弃工房丢弃遗留有黑火药、引线等危险物质安全隐患并及时采取措施进行治理消除,导致其聘请的工人梁某在下班时间进入废弃工房内冒险擅自违规处置而发生事故,对事故发生负重要管理责任。

五、事故处理建议

(一)由于梁某在事故中受伤,建议不予追究其违规处置危险物质的行政违法责任,但其应依法承担事故造成损害的经济赔偿责任。

(二)在事故调查中发现原岑溪市水保胜发烟花炮竹厂主要负责人杨某丢弃、遗留易燃易爆物质在废弃工房,没有上报有关部门并及时作出处理消除隐患,留下事故安全隐患导致事故发生,建议由公安部门立案调查处理,同时杨某应依法承担事故造成损害的经济赔偿责任。

(三)在事故调查中发现岑溪市宏图养殖有限公司的安全生产违法行为,建议由岑溪市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》有关规定对该公司进行立案调查处理,同时该公司应依法承担事故造成损害的经济赔偿责任。

(四)在事故调查中发现梁某住院治疗时报销国家医疗保险资金不符合报销条件,建议由岑溪市医疗保障事业管理中心依法调查处理。

(五)岑溪市应急管理局在成立事故调查组后,依法就此事故的赔偿问题召集了有关当事方进行调解3次,但调解均不成功,后派员会同镇政府有关人员到梁某家里进行回访并告知调查的有关情况及处理的方式,建议事故涉及有关单位和人员在事故调查报告批复后依法采取诉讼方式进行解决。

六、事故整改和防范措施

(一)岑溪市宏图养殖有限公司要认真落实安全生产的主体责任,全面加强员工的安全生产教育和培训,通过教育和培训认识到岗位的危险性,同时,要建立并落实安全隐患排查治理制度,建立风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,增强事故风险防范能力,全面提升员工的安全生产意识和防范事故的能力。

(二)各安委会成员单位要认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》第三条第二款规定的“管行业必须管安全”的三管三必须的法律要求,切实做好主管行业的安全生产监管工作,要高度重视行业的安全生产,监督检查要严、要细,切实提高主管行业安全生产隐患问题的发现能力,预防管辖行业各类事故的发生。

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