2023年12月12日05时10分许，华阴市锦绣苑小区发生火灾事故，过火面积约10平方米，造成2人死亡。

火灾发生后，华阴市人民政府成立了以消防救援大队牵头，公安局、住建局、应急局、市场监管局、街道办事处等相关单位参与的“12·12”火灾事故调查组，同时邀请市纪委监委派员参加，全面开展调查处理工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、视频分析、检验鉴定、资料调阅、调查询问等方式，查明了事故经过、火灾原因、人员伤亡和火灾直接经济损失等情况，认定了事故性质，查清了事故相关企业、政府部门履职情况，并结合辖区消防工作实际，提出了事故防范和整改措施建议，现将调查情况汇报如下：

一、基本情况

(一)火灾基本情况

2023年12月12日6时51分，华阴市锦绣苑小区房子着火。火灾造成华阴市锦绣苑小区3号楼中单元4层发生火灾，过火面积约10平方米，造成2人死亡。

(二)起火建筑基本情况

华阴市锦绣苑小区位于华阴市太华路街道办事处东兴路中段，小区共有5栋多层住宅建筑，为1至5号楼。起火房屋为3号楼中单元4层东户，该楼南侧为4号楼、北侧为2号楼、东侧为沿街商铺，楼体坐南朝北，地上6层，分东、中、西三个单元，总建筑面积3381.05平方米。每单元设置1部疏散楼梯，为敞开楼梯间，1层位置均配置1具手提式干粉灭火器。

起火房屋户型为三室两厅一厨一卫，建筑面积为150.37平方米，常住人员为赵某某本人和其女儿，其妻火灾发生时未在家。

火灾现场平面图

（三）死亡人员基本情况

火灾共造成2人死亡（37岁男子赵某某以及其9岁女儿）。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

通过询问相关人员、审查监控视频可知：

2023年12月12日4时20分许，赵某某与王某等3人在华阴市华城街吃饭饮酒后，在路口乘坐出租车回家；

12月12日4时29分，赵某某经过小区大门返家；

12月12日6时10分，赵某某家楼上6楼东户业主听到自家客厅烟雾报警器报警，出门查看发现四楼赵某某家窗户冒烟，然后楼内居民进行敲门叫醒；

12月12日6点49分， 5楼东户业主拨打了119火警电话报警。

（二）灭火救援和应急处置情况

2023年12月12日6时51分，华阴市太华路消防救援站接119指挥中心派警称：锦绣苑小区房子着火。华阴市太华路消防救援站出动2车10人前往处置。

7时5分华阴市太华路消防救援站到达火灾现场，现场指挥员综合研判，采用内攻方案，从5楼住户救生窗口下降至4楼救生窗。

7时18分进入室内，打开防盗门，进行内攻。

7时19分从内将防盗门打开，灭火组进行内攻灭火、排烟，搜救组进行搜救被困人员，抢救被困人员2名，并转交120送往医院进行抢救。

7时21分现场明火被扑灭，继续进行排烟同时搜救组对室内房间进行逐一排查，继续进行搜救。

7时35分现场已基本无烟，搜救组再次进行搜救。

7时40分再次确定无被困人员后，华阴市太华路消防救援站收整器材准备返队。

三、事故原因和定性

调查组在调查过程中制作火灾现场勘验笔录2份、绘制现场平面图1份、方位图1份、拍摄现场照片55张、 制作询问笔录10份、调取相关监控视频1段、司法鉴定意见书1份，通过排除认定和直接认定相结合，综合认定如下：

（一）直接原因

1.起火时间

（1）锦绣苑小区门口路旁的监控视频显示，2023年12月12日4时29分，赵某某经过小区门口回家；

（2）经对6楼东户业主询问得知，其在12日早上6时10分听到自己家里客厅的烟雾报警器报警，并发现四楼窗户冒烟；

（3）报警时间为2023年12月12日6时51分，结合火灾发展规律，综合认定起火时间为2023年12月12日5时10分许。

2.起火部位

（1）经现场勘验，起火住宅仅赵某某卧室过火，其余区域未过火；

（2）赵某某卧室内北侧电脑桌南面有炭化痕迹，且西侧炭化程度重于东侧，北侧无炭化痕迹；

（3）床头靠西，西墙墙体有严重烟熏，部分墙皮脱落，东墙墙体烟熏较轻，墙皮无脱落；

（4）床架南侧床邦靠床头处严重炭化，床尾处床邦较完好，结合火灾蔓延规律，综合认定起火部位为赵某某卧室内床的西侧。

3.起火点

（1）经现场勘验，赵某某卧室内西墙烟熏程度为床头上方墙体中、南部重于其他部位，且中、南部自下而上墙皮脱落，上部脱落面积向北扩大；

（2）床垫南侧弹簧变形程度重于北侧；

（3）西墙下部南侧踢脚线脱落，北侧未脱落；

（4）南侧床头柜炭化面积和程度重于北侧床头柜，结合火灾蔓延规律，综合认定起火点为赵某某卧室内床的西侧中间靠南部位。

赵某某卧室平面图

4.起火原因

（1）公安机关在对火灾现场调查后排除刑事案件可能。

（2）赵某某卧室床头设有两个插座，床头北侧插座未接任何用电器，插座完好，南侧插座插有一手机充电器插头，充电器接口完整，拔掉充电器插头，未见电故障痕迹，排除手机充电故障引发火灾；床北侧电脑及其连接线路、插线板完整、未过火，排除电脑故障引发火灾；赵某某卧室内空调内机未过火，空调插头呈烤焦状态，金属片有烟熏，无电故障痕迹，排除空调故障引发火灾；赵某某卧室内顶部灯掉落，连接的电线外皮焦化，线路完好，排除灯具故障引发火灾，除此之外该房间再无用电器。结合询问笔录得知，赵某某卧室再无其他电器，根据以上综合分析，排除电气故障引发火灾。

（3）火灾发生当天仅赵某某和其女儿在家里住，女儿平时在赵某某卧室的东侧卧室睡觉，其卧室未过火；火灾发生在12月12日凌晨5时10分许，属于正常睡眠时间；经询问得知女儿日常较为乖巧，行为举止比较规范，没有玩火的习惯，因此排除小孩玩火引发火灾。

（4）经现场勘验，赵某某卧室内床的西侧中部发现有炭化蓬松物；南侧床头柜的烟灰缸内有大量烟头，移走床的燃烧残留物，在床的西南角与床头柜的夹缝处发现未燃尽的延安牌香烟盒和2个烟蒂，赵某某有卧床吸烟和乱扔烟头的习惯，卫生间梳妆镜左下角置物台上发现一打火机，打火机底部无烟尘，说明打火机是在火灾发生前就放置于卫生间；赵某某卧室内床头后侧中南部整体烟熏重，自下而上有墙皮脱落，符合阴燃痕迹特征；根据监控视频、询问笔录和司法鉴定意见书，火灾发生前赵某某回家很晚，与其他人有饮酒行为且处于醉酒状态，血液中酒精浓度为166.96mg/100ml。

综合以上分析，认定起火原因为吸烟时未熄灭的烟蒂引燃被褥蔓延成灾。

（二）火灾发展蔓延及人员死亡原因

1.燃烧产生有毒有害浓烟。吸烟时未熄灭的烟蒂掉落在被褥上发生阴燃，产生大量有毒有害的浓烟，随着阴燃面积逐渐扩大，温度逐渐上升，达到着火温度后产生明火。

2.火灾发生在晚上，人员处于睡眠状态，反应较迟钝。

3.死亡人员火场逃生意识和能力不足，且其中一人处于醉酒状态。经公安机关勘验，抽取死亡人员心血鉴定，发现赵某某心血中碳氧血红蛋白饱和度（HbCO%）为56.43%，乙醇含量为166.96mg/100ml，符合CO中毒死亡特征，无非火灾致死的其他特征。

（三）综合认定火灾性质

经调查组综合认定，华阴市“12·12”锦绣苑小区火灾系居民消防安全意识淡薄，缺乏自救逃生能力，并有饮酒吸烟等习惯造成的一起亡人火灾事故。

四、相关单位履职责任调查情况

（一）使用管理责任调查情况

1.房屋使用人员

该起火灾中，着火场所为个人房屋，房屋使用人赵某某和女儿，赵某某消防安全意识淡薄，欠缺逃生自救能力，平时有饮酒吸烟等习惯，火灾发生前有饮酒行为且处于醉酒状态，在家吸烟时未熄灭的烟蒂引燃被褥蔓延成灾。

2.物业管理人员

华阴市东兴路锦绣苑小区自2019年开始，受建设单位华阴市三秦房地产开发有限公司委托，由华阴市洁友物业有限公司提供物业服务，日常消防安全管理由该物业负责。

调查组在锦绣苑小区通过查阅资料和现场检查发现：华阴市洁友物业有限公司在火灾发生前制定了灭火和疏散应急预案，冬春火灾防控工作开展以来，进行了6次日常防火检查，有效地排查并消除了火灾隐患；为该小区设置了3处电动自行车集中停放和充电场地，为小区门卫室、楼栋单元、电动车车棚配置了灭火器等消防器材；设置了消防警示牌、消防公益广告等消防知识宣传阵地，在小区公共区域张贴消防宣传彩页、悬挂宣传横幅，并在小区业主群内经常性发送消防安全提示信息和消防安全常识，工作职责已落实到位。

（二）工程建设责任调查情况

锦绣苑小区建设单位为华阴市三秦房地产开发有限公司，2011年12月23日，取得《建设工程规划许可证》（阴规建字第2011-19号），规划许可面积18833.71㎡(其中1#楼3436.45㎡，2#楼3114.85㎡，3#楼4206.56㎡，4#楼3635.85㎡，5#楼4440㎡)，2012年2月27日，办理《建设工程施工许可证》（编号：2012-03）；2010年10月开工；2012年12月竣工，华阴市三秦房地产开发有限公司于2012年12月7日通过网上备案受理系统对东兴路锦绣苑小区1#-5#楼进行了竣工验收消防备案，该工程未被确定为抽查对象，调查组通过核查发现，该起工程的设计与实际使用情况一致，工程建设责任落实到位。

（三）消防技术服务机构责任调查情况

华阴市东兴路锦绣苑小区未设置自动消防系统，不涉及消防技术服务机构。

（四）消防产品质量责任调查情况

2023年12月20日，华阴市消防救援大队联合华阴市市场监督管理局对该小区灭火器质量情况进行了现场检查，并抽取两具灭火器送检，送检灭火器规格型号为MFZ/ABC4-A型，生产单位为潍坊华宝消防器材有限公司，生产日期为2022年12月，第三方检验机构华研检测集团有限责任公司出具了检验报告，编号为JC202302387，结果为“合格”，消防产品质量合格。

（五）政府部门监管责任落实情况

1.太华路街道办事处。根据《陕西省消防条例》第十条规定，街道办事处负责本辖区的消防工作，组织、指导村民委员会、居民委员会和驻地单位开展群众性消防活动，建立专职消防队、志愿消防队等多种形式的消防组织。根据《陕西省消防安全责任制实施办法》第七条规定，街道办事处应履行下列消防工作职责：健全消防工作组织，明确专人负责消防工作，落实消防安全“网格化”管理的措施和要求；组织消防安全检查，督促整改火灾隐患。组织应急疏散演练，开展经常性消防宣传教育活动；指导村（居）民委员会制定防火安全公约，开展群众性消防工作；至少每季度对村（居）民委员会开展消防工作情况进行一次督导检查；根据需要组建政府专职消防队、志愿消防队或微型消防站，承担火灾初期扑救工作。

经调查，太华路街道办事处在2023年3月15日调整了消防安全委员会及组成人员，健全了消防工作组织，明确专人负责消防工作，落实消防安全“网格化”管理的措施和要求，年内组织开展了4次消防安全检查、2次消防演练、6次消防宣传教育活动，指导该社区制定了防火安全公约，开展群众性消防工作，每季度对社区开展消防工作情况进行一次督导检查，相应工作职责已落实。

2.华阴市公安局城关派出所。根据《陕西省消防条例》第十二条规定，公安派出所应当履行下列职责：负责日常消防监督检查，开展消防宣传教育；监督检查辖区内村民委员会、居民委员会、物业服务企业和上级公安机关确定的管理单位履行消防安全职责的情况。

经调查，华阴市公安局城关派出所作为火灾发生单位辖区主管派出所，2023年冬季火灾防控工作开展以来，对该小区物业服务企业履行消防安全职责情况开展了4次消防监督检查， 3次消防宣传工作，相应工作职责已落实。

3.东兴路社区。根据《陕西省消防条例》第四条规定，村（居）民委员会履行下列消防安全职责：

（1）确定消防安全管理人，健全消防安全制度，制定并组织实施防火安全公约，开展经常性消防宣传教育；

（2）对本区域内社会单位及村（居）民楼院进行巡查，及时纠正消防违法行为；

（3）督促整改火灾隐患，对整改存在困难的，及时向乡（镇）人民政府、街道办事处或当地公安机关报告；

（4）有条件的可建立志愿消防队或微型消防站，配备必要的消防装备器材，协助公安机关进行火灾扑救；

（5）发生火灾时，及时报警，组织疏散区域内的居民。

经实地检查，火灾发生前东兴路社区确定了消防安全管理人，建立了防火检查和消防宣传台账，但在台账核查中发现该社区冬季防火工作中消防检查频次较少，未按市上时限要求及时推动，工作较为滞后，其中2023年11月14日开展入户检查，照片显示多人检查的但台账签名为同一个人字迹，工作不细致。

五、对责任单位、人员处理建议

综合调查结果，做出以下处理意见：

1.责成东兴路社区对太华路街道办事处做出书面检查。

2.对东兴路社区主任郭某予以太华办辖区范围内通报批评。

六、事故防范和整改措施

“12·12”火灾发生后，为预防亡人火灾事故再次发生，华阴市采取以下防范措施：

（一）政府重视

2024年1月31日，经市政府主要领导同意，华阴市消防安全委员会印发了《全市消防安全集中除患攻坚大整治行动实施方案》，成立了以华阴市委常委、常务副市长为第一组长，副市长、公安局长为组长的大整治行动工作领导小组，成立七个重点领域检查组，集中整治消防安全隐患，其中市政府领导带队检查消防安全7次，有效地消除了火灾隐患，确保辖区消防安全稳定。

（二）大力除患

2024年以来，华阴市大力开展了居民小区消防隐患排查行动，消防救援大队、住建局、教科局等多部门开展联合检查16次,各行业部门开展“清楼道”专项活动120余次，重点对住宅小区电动自行车乱停乱放、电气线路私拉乱接、楼道乱堆杂物、消防器材配备等情况进行了安全隐患排查，共发现火灾隐患560处，督促整改530处，通过大力除患，有效地遏制了小火亡人事故的发生。

（三）优化监管

1.华阴市消防救援大队、市场监管局、住建局、公安局联合发文，建立了《华阴市火灾后消防产品质量责任调查追究工作机制》，加大了对消防产品质量问题的处理力度。

2. 华阴市消防救援大队、公安局联合发文，制定了《关于建立公安派出所消防监督工作协作机制的意见》，有效提高了消防与公安之间消防监督工作的业务交流与协作，促进了公安派出所消防监督责任的落实。

（四）纵深培训宣传

1.消防救援大队加大了对辖区公安派出所消防培训力度，每月通过集中授课、“边检查边培训”等方式，共指导培训公安派出所4次，培训专、兼职消防民警64余人次，有效提高了公安派出所消防监督执法能力。辖区街道办消防所加大对社会单位工作人员的消防培训力度，并在“陕西消防”公众号上注册登记，截止目前，已登记培训人员3800人。

2.消防救援大队联合社区工作人员开展消防宣传教育活动12次, 进一步加强和规范了基层网格人员的消防安全管理工作。联合志愿者深入超市、饭店等场所开展隐患排查和消防安全宣传活动36次。

（五）强化建设

华阴市政府召开了市长办公会，会议研究通过了加快华阴市消防救援大队新营房装修工程的决议，力争大队新营房在年底投勤。要建成华西镇小型消防站和太华办微型消防站，全面推动辖区消防力量建设，提高抵御及扑救火灾的能力。