反馈就是把输出的信号送回输入端，以增强或减弱输入信号的效应，即与被控制对象的定值或追值相对照，进行修正。

　　反馈是一切经济工作、经济实体正常运行的一个重要条件，它是将有关部门发出的计划、命令、指令、决定、要求等执行情况的有关信息，用统计、报告、总结、汇报等不同形式返回发布信息的部门中去，再以此为情报作出新的决策。

　　1.决策反馈的任务。决策反馈的任务在于准确而迅速地对决策实施过程中出现的问题，即决策本身与客观环境之间矛盾的信息输送给决策系统，从而使决策系统能够及时根据客观情况的变化，对决策方案进行相应的调整与修正，通过执行→反馈→修正这样的循环运动，使决策方案始终保持其正确性。

　　2.决策反馈的作用。在决策方案实施过程中，反馈的作用是十分明显的。

第一、 通过反馈可以对决策方案进行有效的控制和有机的协调。

第二、 通过反馈可以及时调整决策方案，保证决策方案实施的有效性。

第三、 通过反馈知道哪些环节最重要，就加强哪些环节的管理，使决策的质量和决策

的管理水平不断提高。

　　49 从系统安全观点防止事故的五个步骤（Five steps preventing accident as view from system safety）

　　

安全管理要科学地应用因果规律，以做好生产领域的伤亡事故预防。从系统安全观点出发防止事故分为五个步骤。这五个步骤属事后追查型，用以防止同类事故重复发生。

　　第一步骤，组织：建立和健全安全委员会，设立安全专职机构和专职干部，有安全工作计划，企业领导主持下建立有系统有实效、切实发挥作用的组织。

　　第二步骤，寻找事实：安全组织既已建立，安全措施计划已经形成，就要观察，记录的复核（开展调查研究），判断，查询，收集第二手材料，确定安全工作的重点。

　　第三步骤，分析事故原因：分析事故频率、严重性、地点、工种的事故情况，就事故种类，生产工序，工具设备等存在问题，找出发生事故的直接原因，次要原因以及本质上的主要原因。这可利用电子计算机及统计资料。

　　第四步骤，补救方法的选择：找出工伤事故的本质原因之后，有针对性地选择补救方法，以确定切实可行的措施。例如，加强安全教育，作群众的思想工作，调整或更换人员，请示工程修改等等。

　　第五步骤，补救方法的应用：加强监督检查，工程修改，加强法制，严格规章制度，开展科学研究等。企业领导，安全工程师，车间主任及工段长，班长等管理人员必须重视此项步骤，且负有直接责任。

　　

　　50 安全决策程序（Safety decision programme）

　　

　　决策，就是对若干个准备行动的方案进行选择，以期优化地达到目标。所以说，目标、准备实施、优化、选择是决策的四个环节。

　　决策按其目标性质分为常规型决策和非常规型决策；按目标要求分为最优决策和满意决策；按目标多寡又分为单目标决策和多目标决策。按条件和后果分为确定型决策，风险型决策、不确定型决策和竞争型决策。

　　决策程序共分发现安全问题，确定安全目标，安全价值准则，制定安全措施方案，分析与安全评价，方案抉择，试验证实，普遍推行等八段。

　　

　　图3-9 安全决策程序方框图

　　

　　51 安全规划（Safety programming）

　　

　　1.根据安全生产的目标制定预防工伤事故的基本对策。选择和实施安全对策要根据现代安全管理的新三项进行，即安全信息，系统安全分析和安全评价。

　　2.编制安全技术措施计划。安全技术措施计划也叫劳动保护措施计划，它是企业生产财务计划的一个组成部分，也是企业有计划地改善劳动条件的重要工具，属于防止工伤事故、职业病的一项组织措施。

　　

　　52 预先危险分析（Precensor hazard analysis）（PHA）

　　

　　预先危险分析，是系统设计期间危险分析的最初工作。也可运用它作运行系统的最初安全状态检查。但这个名称决不意味着粗略的分析形式。术语“预先”仅表示对系统进行第一次危险分析。通过这种分析找出系统中的那些主要危险，对这些危险要作估算，或要求安全工程师控制它们。从而达到可接受的系统安全状态。

　　当开始进行安全评价时，为了便于应用商业贸易研究中的这种研究成果及安全状态的早期确定，在系统概念形成的初期，或在系统安全运行的情况下，就应当开始PHA工作。进行PHA所得到的结果可用来建立系统安全要求，供编制性能和设计说明书等。另外，PHA还是建立其它危险分析的基础，是基本的危险分析。

　　预先危险分析（PHA）包括下列活动（不限于此），即回顾有关安全的历史经验；基本能源分类表；调查各种能源；调查研究与人的安全、环境危害、和有毒物质有关的安全要求和其它规定。

　　为正确识别危险，预先危险分析（PHA）应考虑下列系统设计范围。

（1） 检查含源危险元件，例如爆炸品，燃料，压力系统。

（2） 考虑有关安全的界面问题，例如材料兼容性、电磁干扰、不良动作，子系统。

（3） 包括正常及可能反常的环境问题的环境制约。这些因素有：惊吓，超高温，噪声，

健康危害，火，静电放电，闪电，X射线，或其它电磁变化和激光辐射。

（4） 运行、试验、维修或其它处理活动中的问题是极其重要的。例如，人的失误，危

险的正常操作功能、人体系统的防卫要求（救助、救生或逃离）。

（5）为合理地使用设备和装置所制订的辅助培训计划，应给予仔细审查。这是指储存、装配和试验有危险的系统或有危险的物质（例如电子功率源、爆炸装置、推进系统、有毒或有腐蚀性的液体），培训和考核那些负责处理这类材料、操纵这类系统的人员。

　　

　　53 故障危险分析（Fault hazard analysis）（FHA）

　　

　　故障危险分析（FHA），见图3-10所示。它稍后于PHA进行。

　　FHA是一种方法，而不是一种分析类型。然而，这种方法要用到系统的有关信息，但这些信息到研制周期的后期方可了解到。FHA对一个采用系统安全的运行系统是有用处的。

　　FHA是一种归纳方法，基本的分析形式是从特殊到一般。这样，在故障危险分析过程中，检查组件或事件以确定它们对系统或子系统安全的影响。为了确定组件危险方式，危险的原因，和对系统或子系统的实际影响，应该对系统或子系统作详细调查研究。

　　对系统中每个选定的组件，在进行故障危险分析时要说明两个问题：

（1） 这个组件如何才能失效；

（2） 这样的失效将引起系统或子系统怎样的故障。



图3-10 故障危险分析

每个组件失效方式不止一个，每个失效方式都构成对某种正常的系统功能的一种危险。

根据危险可能性和严重性所对应的损害或功能失常，简要说明对系统的影响。然而，直到系统完全确定后，获得了FHA所需的信息，才能全面执行FHA。

54 运行危险分析（Operation hazard analysis）（OHA）

预先危险分析、故障危险分析和故障树分析（FTA）是三种基本的系统安全分析方法。

三种方法在概念和实行中根本不同，这就是用不同的方法分析相同的危险。FTA强调原因，而FHA强调危险本身和它的影响。FHA是归纳法，而FTA是演绎法。

　　运行危险分析（OHA）是一种危险分析的方法。这里，我们在对所探讨的系统进行研究时，并不过多地涉及分析过程。运行危险发生在系统储存、运输、试验过程中。如果系统有一件为希望发生的事件引起了伤害，则在某处必然有故障发生。

　　运行危险分析（OHA）为下列安全设想提供依据：

（1） 消除危险的设计改动，或提供安全装置和保险器。

（2） 系统服务、培训、处理、储存和运输的特别规程。

（3） 报警、警告标志、特殊说明或运行的紧急规则。

（4） 确定与造成危险有关的运行时间和系统功能。

运行危险分析（OHA）进行的对应期间如图3-11。



图3-11 运行危险分析

进行OHA的分析人员，应熟悉带有技术保障设备的系统的工程知识。在这种分析方

法中，要求和规程都是信息库中的一部分。

分析的方式如同PHA，用表格形式找出危险。OHA类似于PHA，只是PHA将运行事

件作为预先分析的函数。

　　55 系统危险分析（System hazard analysis）（SHA）

　　

　　系统危险分析（SHA）类同于FHA，表格也类同。SHA是一种识别下列内容的归纳分析方法。

（1） 产生危险的系统设计特点或组件；

（2） 产生危险的系统中各部件之间的接口；

（3） 有利于进行充分系统危险分析的综合系统信息。

这种分析，原则上集中分析组件和它的失效后果或检查子系统不正常的运行功能。按

此，电缆插头未插上，或过早的被断开，则系统一定会出