学生：梁仁旺，男，原就读于松桃高平实验中学，因转学手术原因，暂时寄读我校（木树完小）。为寄读期间的安全起见，为确保家校利益，避免在校期间意外事故发生，特签订此协议：
1、学生在校期间，学生家长是学生第一责任人，如果出现安全事故，一切责任由学生家长负责。要叮嘱学生不准身带火柴、火机、管制刀具、打架斗殴等进校园。
2、学生在校外期间，学生家长要求学生严禁向高登攀。如：越墙、爬电杆、上房上树掏鸟玩耍。严禁到危险的地方（如：危墙、危房、池塘、大河、变压器等地方）做任何事情；严禁乱动电器，以防触电。乘坐三无车辆等。如出现安全事故，一切责任由家长负责。
3、如出现学生纠纷，家长不能一方打骂（或辱骂）我校学生，必须由校方了解情况并处理。
4、上述条款，寄读生家长必须遵守，否则将视为主动放弃在我校寄读（就读）权利。
5、责任期限为2017年12月4日至2018年1月20日 
6、本责任书一式三份，家长和班主任、学校各执一份。 
7、本协议自签订后生效。
家长签名：                               学生签名：
班主任签名：                             校长签字：
木树镇木树完小
2017年12月4日