12.23事故发生的原因及影响
摘 要：从技术与管理的角度分析了油田生产过程中发生的12.23重庆开县井喷事故原因，并分析了人身自身因素以及环境因素对人身安全的影响，针对这些原因与影响因素提出了防范安全生产事故应采取的措施。
关键词：安全事故；管理者；执行；以人为本；

引言
安全是油田生产正常经营的基础和前提，油田历来十分重视安全生产，并把安全生产作为企业生存、发展、壮大和保障社会稳定的头等大事。但在实际工作中由于不重视安全而造成的各类安全事故仍然时有发生，给国家、社会、企业、家庭造成了不可挽回的损失。作为在油田行业工作的员工，分析造成这些安全事故的深层原因，总结从事油田工作应采取的防范措施，对于员工树立牢固的安全意识，在将来的工作中贯彻“安全第一”的宗旨，具有很强的现实意义。

1人身事故发生的原因及影响人身安全的因素
1.1 井喷事故发生的原因
1.1.1 12.23天然气井喷事故详细过程
12.23重庆天然气井喷事故详细过程（强烈建议阅读）２００３年１２月２３日２２时０４分，由四川石油管理局川东钻探公司承钻的位于开县境内的罗家１６Ｈ井，在起钻过程中发生天然气井喷失控，从井内喷出的大量含有高浓度硫化氢的天然气四处弥漫、扩散，导致２４３人因硫化氢中毒死亡、２１４２人因硫化氢中毒住院治疗、６５０００人被紧急疏散安置、直接经济损失达６４３２．３１万元的严重后果。

1.1.2技术人员违章操作埋下安全隐患
２１日１６时许，王建东带领本中心助理工程师唐梁、刘易思等人到钻台上检查Ｓperry Ｓun无线随钻测斜仪，经检测发现该测斜仪确已损坏，遂决定更换安装ＱＤＴ无线随钻测斜仪，重新制定钻具组合。但是，王建东在重新制定钻具组合时，明知罗家１６Ｈ井已钻开油气层，本应严格执行在钻柱上始终安装钻具内防喷工具回压阀的有关规章制度，忽视回压阀在钻井安全中的重要性，违章决定卸下原钻具组合中的回压阀防井喷装置，并将此决定告知了钻井队技术员宋涛。宋涛身为钻井队井控管理人员，明知其决定违规且有责任拒绝，却违反有关规章制度，对该决定未表示异议，并指令井队见习技术员孙本法按照王建东重新制定的钻具组合填写了班组作业计划书，１９时３０分，宋涛又在召开的当日班前会上对接班工人宣布了卸下回压阀的指令。２１时许，宋涛告称已安排当班工人卸回压阀。王建东听后即返回钻台，指令当班工人陈滨、刘彬和乐华将已下钻的钻具重新起至钻台，卸下了钻具组合中的回压阀。

1.1.3 工作人员接连疏忽酿成惨剧
王建东、宋涛违章指令工人卸下回压阀，对这一潜伏重大事故隐患的严重违章行为，钻井队队长、井队井控工作第一责任人吴斌，本应按其工作职责参加每日班组在生产作业过程中的班前班后会，检查每日的班组作业计划书和班报表，以准确掌握生产动态，发现问题及时勒令整改，却因工作严重不负责任，既未按规定参加１２月２１日和２２日晚上的班前会，又未审查２１日和２２日的班报表，致使回压阀被卸的重大事故隐患未能及时发现。

1.1.4 副经理一再错过点火良机
２４日凌晨１时许，当吴华接到原川东钻探公司经理欧书伟电话，转告四川石油管理局胥永杰副局长"绝不能死一人"的指示，以及２４日上午１０时３０分左右，到达井场附近的开县高桥镇时听到公司人武部副部长曾义彬汇报"可能有人死亡"的情况后，本应按有关规章制度，及时安排人员监视井场情况，但吴华却违反上述规定，在事故现场物资条件具备的情况下，仍未安排专人对井场进行踏勘。１１时３０分左右，当吴华确知已有人因硫化氢中毒死 亡，并接到四川石油管理局胥永杰副局长明确要求"尽快点火，确保人员安全"的指示后，本应依照公司《应急工作手册》中所确定的应急决策的基本原则，尽快组织实施点火，将硫化氢有毒气体充分燃烧以"防止二次事故，阻断危害物源"，但吴华由于事先未能准确地掌握井口的喷势情况，而不能"权衡损益风险，决策当机立断"做出点火指令。
12.23事故，作为一油田工人，不可能不知道1223事故，重庆开县罗家2井特大井喷伤亡事故，导致200多名群众丧生，中石油为此付出一个老总（陈耕）几亿人民币的代价，而因此获罪坐牢的人最高级别达到四川石油管理局副总经理（主管技术，因其未下令点火），所以每逢井控培训，必讲1223，对于1223事故的总结也是迄今诸多事故中最全面最深刻的一个然而，这个世界总是思路广欢乐多，对此我对此事故分析浅谈我的安全工作理念，

1.2 管理工作的原因
1.2.1 安全教育力度不大
由于安全教育未能跟上安全管理的需要，思想认识不到位，“安全第一，预防为主”的思想还未树立，安全生产的知识水平和技术水平还不高。主要是安全教育形式单一，注重了过程教育，忽视了工作实际的需要。培训教育是安全管理工作的基础，这项工作抓的好不好，直接关系到全体职工的安全基本知识掌握的扎实不扎实，安全管理素质有没有提高，安全观念牢不牢固的问题。

1.2.2 习惯性违章现象依然存在
谓习惯性违章，就是指那些固守旧的不良作业传统和工作习惯，违反安全工作规程的行为，这是一种长期沿袭下来的违章行为，不是在一群人而是在几群人身上反复发生，是经常表现出来的违章行为。它实质上是一种违反安全生产工作客观规律的盲目行为方式，由于没有认识或随心所欲，习以为常，习惯成自然，因而造成极大的危害。
在生产工作中习惯性违章主要形式是违章作业和违章指挥，具体表现在进入生产环境未按规定穿戴劳动保护用品或操作时佩戴饰物， 攀爬、登高作业未采取防护措施或上下台阶不扶扶手；未执行监护监督制度单人进行操作；选用工具不当，随意放置和丢弃工具，忽视工具维护保养； 随意扔、倒或排放易燃、易爆、有毒、有害废弃物；进入易燃易爆环境未按规定做消除静电处理、携带火种或接打手机； 使用汽、柴油等有机溶剂擦拭设备、场地或用湿布擦拭带电电气设备；酒后驾驶、疲劳驾驶、驾驶时不系安全带或接打手机，超速，超载或客货混运；封闭或阻塞安全通道； 进入有限空间或可能存在有毒有害、易燃易爆气体空间作业前未按规定进行检测，操作过程中不能执行监护制度，无票工作、操作；有些需要检测，检查的作业，在没有检测、检查、和培训的情况下，就开始工作， 工作前工作负责人不向工作班成员宣读工作票或不履行签名手续，从而造成各类安全事故；

1.2.3 安全活动开展不够扎实
安全活动内容针对性较差，不能结合工作实际，形式单一且缺少灵活性，“一活动两交底”流于形式，有走过场补记录现象。

1.2.4 安全责任落实不到位
目前，各油田生产企业大部分都已制定了一系列安全生产的制度，也明确了安全生产职责，但也有一些单位对安全生产责任落实不到位，只停留在开会讲话，只作一般性、原则性的动员和要求水平上。分管生产的领导忙于事务性工作，没有深入地开展调查研究，很少分析本单位安全生产工作存在的主要问题，或没有制定相应的整改措施；对一些事故通报内容不详，语言含糊，没有把事故的直接原因和深层次的根源及事故责任、需要吸取的教训等介绍清楚；也有一些单位将上级转发的事故通报一转了之，既不认真分析，也不提出和落实防范措施。专业人员对油田安全生产没有真正做到心中有数，没有熟练掌握必要的规程制度，不能很好地指导基层班组的工作。

1.2.5 管理工作不到位
一些油田企业重视大型作业的管理，轻视日常管理。近几年发生的事故，多数是在进行小型、分散作业时发生的。产生这一问题的原因，主要是部分领导仍然习惯于靠搞运动的形式抓经济建设，抓企业管理，不注重研究事物的客观规律，不注意通过规章制度管理，不注重通过抓事前控制来预防事故。同时,设备的检修记录、试验报告、设备档案记录也不及时、不准确、不规范，保管不认真。

1.3 杜邦十大安全理念与安全问题结合
1.3.1 所有安全事故都可以预防
凡事的发生必有其因果，对于事故也不例外。所谓事故，即对设备安全或人身安全产生威胁的因素，而人身的安全威胁主要来自客观设备的正常运行遭到破坏产生的，所以我们需要保证安全生产，主要是针对设备的正常运行进行考察监督。如何使得安全事故得到很好全面的预防，也就是我们需要掌握设备正常运行时的各方面条件，杜绝蝴蝶效应由生产者本身引起。从几点做起：
1，正确认识自身掌握设备正常运行的判断力；
2，协调完成每项生产程序，不越界作业，不自主主张；
3，保证设备运行环境不因人为活动而遭到平衡破坏。
将这条科学管理理念灌输于每个人，对于生产者，更能够提升事故预防主动性，从实际工作中找原因，很好地解决根源问题；另外能够加强直接管理者的安全责任感，对事故进行客观全面的分析以及对已发生事故的责任承担寻找最根本的原因。

1.3.2 各级管理层对各自的安全直接负责
安全生产是一个协调性的工作，工作任务的分工合作也意味着对安全责任的承担进行分解，这样实现了安全生产的真正贯彻落实。各级管理层必须将“我是安全事故的根源”扎根于每个下属，从自身出发，将事故的发生直接遏制于源头。在小事故面前敢于承担责任，在发现的隐患面前勇于坦诚布公，在责任面前甘于接受惩罚。让安全责任重于泰山的精神在每个人身上的得到最真实的体现。

1.3.3 所有危险隐患都可以控制
一个松弛的螺丝，设备运行的震动，内部结构失衡，设备烧坏，支路跳闸，保护跳闸，连锁反应，电站瘫痪。像这样的事故可怕程度端倪可见。别因为赶着下班而放纵一个松弛的螺丝，别因为贪嘴而在不合适的地方抽一支香烟，别因为看似无所谓而少加一层绝缘……所以的隐患都是导致设备非正常运行的根本原因，对于人为原因，最主要的还是增强安全事故的预防意识，将安全隐患从根本上得到最有效的控制。

1.3.4 安全是被雇佣的条件之一
这条理念足以说明企业对员工安全责任的态度。其次，安全是由每一位被雇佣者共同创造的，企业要想顺利发展，必须保证自己的员工能在安全的状态下得到价值体现，而员工本身在必须以整个企业安全顺利生产为己任。这两个条件是相辅相成的，所以，安全是一个共赢，是被雇佣者必须满足的条件之一。