2021年8月6日17时许，龙岩市新罗区应急管理局接到东城街道报告：2021年8月6日16时20分许，中铁二十三局集团第一工程有限公司龙岩高速公路东环线A2合同段发生一起亡人事件，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），受新罗区人民政府委托，新罗区应急管理局依法牵头组织市交通局、市公安局东城派出所，区总工会、交通局、东城街道办事处等部门的有关人员组成事故调查组并邀请区纪委监委介入事故调查，于2021年8月7日上午和8月13日上午两次前往事发现场调查取证，并委托技术专家对该起事件进行技术鉴定。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验，对相关信息、数据资料、事实材料、相关证据综合分析。2021年9月29日下午，中铁二十三局集团第一工程有限公司龙岩高速公路东环线A2合同段“8·6”事故调查组成员在新罗区应急管理局会议室召开事件分析会，会议就中铁二十三局集团第一工程有限公司龙岩高速公路东环线A2合同段“8·6”事件发生经过、施救情况、事件原因和事件性质等展开讨论，会议在充分讨论的基础上形成一致意见，现将调查结果报告如下：

一、基本情况

（一）企业及工程建设项目概况

龙岩高速公路东环线项目是龙岩中心城市对外联系的快速通道，路线起于曹溪街道崎濑，经王庄、东山、翠屏山、牛坑、东宝、铁山镇至终点富溪，主线里程20.77公里，新建辅道7.9公里，概算总投资约63.2亿元。A2合同段位于龙岩市新罗区，起于翠屏山隧道进出口，终于工业路出入口和洋头出入口之间，全长6.79公里，辅道3.28公里，建设单位为龙岩东环高速公路有限责任公司，监理单位为山东格瑞特监理咨询有限公司，施工单位为中铁二十三局集团第一工程有限公司。

中铁二十三局集团第一工程有限公司注册地址为山东省日照市东港区黄海二路65号，成立于1989年10月，注册资金叁亿零叁佰万元，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：公路工程、市政公用工程、房屋建筑工程、水利水电工程、铁路工程施工总承包；桥梁工程、隧道工程、公路路面工程、公路路基工程、机场跑道工程（凭有效资质证书经营）；建筑装饰装修工程、园林绿化工程、企业管理咨询、房屋租赁、机械设备租赁、建筑模板租赁、建筑材料租赁、工程质量检测、质检技术服务；预拌商品混凝土生产、销售；混凝土构件、水泥构件预制；特种设备安装改造维修；爆破作业项目设计、施工（凭有效许可证经营）；普通沥青储存、销售；交通设施销售、施工；交通工程施工（以上范围依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码为913711001683570542，法定代表人：安茂平，安全生产许可证：（鲁）JZ安许证字〔2005〕180062-01；资质证书等级：公路工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；铁路工程施工总承包贰级；桥梁工程专业承包壹级；隧道工程专业承包壹级；公路路面工程专业承包壹级；公路路基工程专业承包壹级；机场场道工程专业承包壹级，资质证书编号：D137043543 。该公司在龙岩高速公路东环线A2合同段设立项目部，开工日期2020年3月18日，项目经理焦鹏飞，安全资格证书号码为鲁交安B（15）G08880，安全员李龙，安全资格证书号码为鲁交安C（19）G01901；有效期：2019年6月14日至2022年6月14日。该公司项目部有安全生产责任制、安全生产检查及隐患整改制度、安全生产会议及例会制度、安全生产教育培训制度、安全生产事故报告和调查处理制度、安全生产考核和奖罚制度等各项安全管理制度和模板工、电工等各岗位安全操作规程；事故应急救援预案；安全检查巡查记录、员工培训记录、漏电保护试验记录、安全技术交底记录。

（二）事发生地点基本情况

事发地点位于东宝山高架桥6号墩附近建筑模板堆放区域。

1.模板堆放区位于东宝山公路边坡下方，堆放有多块模板，靠东宝山高架桥一面为水泥路面，靠东宝山公路一面为黄泥地边坡。事发前几天及当天上午为下雨天气，模板堆放区泥土较为湿滑。

2.模板堆放区域有用方木支撑固定的沿公路边坡架设的电缆线（二级配电箱到5号桥墩施工现场用电），沿壁电缆部分悬挂正常，部分已滑落。电缆材质为铝芯，该电缆在出事点有旧接点，已用黑胶布绝缘处理，但因氧化产生两处不同相的裸露导电点，用低压验电笔测试该两处裸露点有电。裸露导电点处有放置数根闲置钢筋。

3.距离模板堆放区域约20多米处，设有工地配电系统二级配电箱（位于东宝山高架桥6号桥墩旁）。

4.根据事故现场照片及相关人员笔录，陈禹趴在高低两块模板上，身体接触钢筋并压迫钢筋，受压迫的钢筋压挤滑落电缆，恰好被压挤电缆段存在因氧化产生两处不同相的裸露导电点，两个导电点分别通过钢筋、陈禹身体与大地形成单相接地短路，瞬间形成相间短路，相间短路引起配电箱总断路器跳闸保护。

二、事发经过及应急处置情况

（一）事发经过

2021年8月6日下午14时30分许，钢筋工李宗波前往桥墩上进行钢筋绑扎作业，16时15分许，李宗波暂停钢筋绑扎，在桥墩上休息，转头发现模板工陈禹摇摇晃晃的行走在建筑模板堆放区域的模板上，李宗波边低头继续干活，不一会儿李宗波又回头看了一眼模板堆放区，看到陈禹从模板上爬起来又趴着倒下了，李宗波见状，立即向他前面不远处的桥三队技术员朱效威大声喊，因工地现场噪音较大，朱效威没有听到李宗波的叫喊，李宗波随即打电话给桥梁三队施工现场负责人胡建明说：“有个人倒在6号墩的附近模板堆放区那里了。” 胡建明接完电话，立即打电话给在附近干活的吊车司机，让他看看吊车周围的情况，吊车司机回复说：“没有看到人。”于是，胡建明就叫在不远处的朱效威一起前往现场，两人先后到达模板堆放区，胡建明到达现场后看到陈禹趴在高低两块模板上，头戴安全帽，身体压着钢筋，双手半张开，拳头半握。模板上方有几根钢筋散落在泥土地上，钢筋下压着一根施工电缆线。胡建明用手拍了陈禹一下打招呼，陈禹没有反应。

（二）应急处置情况

项目部技术员徐成和工程部部长冯鹏随后来到事发现场，朱效威几人一起将陈禹翻过身来，朱效威、徐成和冯鹏三个人轮流对陈禹进行心肺复苏急救，胡建明拨打“120”急救电话和“110”报警电话。接着，胡建明去路口等待救护车。16时55分许，“120”急救人员赶到现场，对陈禹进行施救。随后，“110”到达事发现场。胡建明将距离事发现场附近的配电箱所有开关断开。陈禹经“120”救护中心医护人员现场抢救无效死亡。

死者简况：

陈禹，男，26岁，汉族，中铁二十三局集团第一工程有限公司龙岩东环高速公路A2合同段模板工，身份证号码：42282619******2013，籍贯：湖北省咸丰县坪坝营镇土司坝村。

三、事件的性质

调查组通过询问相关人员、收集相关安全管理资料，认为该单位有建立健全各项安全管理制度和操作规程，对从业人员有组织三级安全教育培训和日常安全教育培训。

调查人员通过组织专家现场勘察，事发段电缆线路安装沿壁架空敷设，配电箱安装了总断路器和分断路器，具备短路、过载、漏电保护功能，符合《施工现场临时用电安全技术规范》要求。事发段滑落的电缆线，是因为事发前几天和事发当天上午连续降雨，导致公路边坡滑坡，架空设置的电缆线因滑坡滑落到钢模堆场。

根据2021年8月11日，龙岩市公安局新罗分局委托龙岩市第二医院对陈禹左下腹、左大腿送检皮肤组织的检验结果：镜下示表皮鳞状上皮细胞固缩，核小，细胞形态较一致，形成流水样排列方向；呈电流损伤后形态改变。证明陈禹在事发现场曾经触电。

事发后，救援人员对陈禹进行抢救过程中，均有触碰到钢模和钢筋，未发生触电现象。且根据工人胡建明的笔录，胡建明是在“110”到达后，将距离事发现场附近的配电箱所有开关断开。

8月13日，事故调查组聘请的专家对该二级配电箱进行试验。按总断路器跳闸脱扣试验按钮，工作正常；按分断路器漏电保护试验按钮，漏电保护失效。

根据2020年4月22日湖北省十堰市人民医院对陈禹本人的出院诊断证明书及2021年8月26日陈禹母亲的口述说明，死者陈禹生前患缺血性心肌病，高血压3级高危组、高血糖等多种疾病。

调查组综合参考相关人员笔录、相关安全管理资料和技术专家意见，经会议研究讨论，调查组成员一致认为造成陈禹死亡的直接原因不是触电。陈禹的死亡主要原因是因自身患缺血性心肌病，高血压3级高危组、高血糖等多种疾病，导致死亡。该起事件性质为非生产安全责任事故。

四、建议

中铁二十三局集团第一工程有限公司龙岩高速公路东环线A2合同段项目部应加强对新进员工的岗前健康检查，掌握新进员工的健康状况，特别是对新进人员的身体状况能否适应其所从事的工作进行严格把关，确保员工不带病上岗，防止类似事件的发生。