2022年11月7日5时许，潘某英驾驶的货运车辆（由重型半挂牵引车皖P3D195和重型平板自卸半挂车皖PD160挂组成）在黄山市华隆混凝土有限公司砂石堆场1号砂仓卸货时皖PD160挂重型平板自卸半挂车发生侧翻，压在了边上也准备卸砂的周某新驾驶的重型自卸货车赣H32220的驾驶室处，造成驾驶室内的周某新受到挤压，经抢救无效死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，县政府成立由县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、县总工会、县科商经信局、县交通运输局、县住房和城乡建设局和郑村镇人民政府组成的“11·7”车辆伤害事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过认真细致地现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范及整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生车辆基本情况

潘某英驾驶的货运车辆由“重型半挂牵引车皖P3D195”和“重型平板自卸半挂车皖PD160挂”组成，其中“重型半挂牵引车皖P3D195”挂靠于宁国市恒安汽车运输有限公司。

周某新驾驶的重型自卸货车赣H32220挂靠于浮梁县通顺运输服务有限公司。

（二）事故发生单位基本情况

1.宁国市恒安汽车运输有限公司（以下简称“宁国恒安公司”）位于宁国市宁阳西路亚夏汽车城C座1017号，已取得营业执照，登记机关：宁国市市场监督管理局，类型：有限责任公司(自然人独资)，统一社会信用代码：91341881092476240J,法定代表人：程九娣，实际控制人：严昕，注册资本：拾万圆整，成立日期：2014年2月24日，经营范围：普通货运，货物专用运输（罐式、厢式），汽车销售，代办汽车上牌、保险服务。

该公司于2022年2月28日取得道路运输经营许可证，证书编号：皖交运管许可宣字341881201864，发证机关：宁国市交通运输局，有效期至2026年2月17日，经营范围：货运专用运输（罐式），普通货运。

2.黄山市华隆混凝土有限公司（以下简称“黄山华隆公司”）位于歙县郑村镇向杲村牌边组，已取得营业执照，登记机关：歙县市场监督管理局，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：913410216662449338,法定代表人：李建宁，注册资本：壹仟万圆整，成立日期：2007年9月27日，经营范围：混凝土、水泥预制品加工、销售；建筑材料销售；机械工程设备租赁服务；普通货物道路运输。

该企业于2016年3月30日取得建筑企业资质证书，证书编号：D334051920，发证机关：黄山市住房和城乡建设委员会，资质类别及等级：预拌混凝土专业承包不分等级，有效期至2023年12月31日。

（三）事故发生单位安全管理情况

1.宁国恒安公司成立了安全领导小组，明确了领导小组成员和职责；制定了《安全生产管理制度》，明确了主要负责人、安全管理人员和驾驶员的安全生产职责；制定了《安全例会制度》，定期召开了公司的安全例会；该公司与潘某英签订了《挂靠协议》，按照规定对车辆进行二级维护，并与第三方签订了《车辆动态监管服务协议》。宁国恒安公司未建立全员安全生产责任制、从业人员安全管理制度、隐患排查治理制度，未制定安全生产操作规程，未编制本单位生产安全事故应急预案；未制定2022年安全生产教育和培训计划，未对潘某英进行岗前安全教育培训；未定期开展隐患排查治理，未采取管理措施，及时消除事故隐患。

2.黄山华隆公司资质证照齐全，成立了安全生产领导小组，制定了覆盖公司全体员工的《安全生产责任制》、《安全生产教育培训管理制度》、《隐患排查治理制度》、《相关方管理制度》、《车队管理制度》等安全生产规章制度，同时还制定了本公司的安全操作规程和生产安全生产事故应急救援预案；组织员工开展了安全教育培训，定期开展隐患排查治理，并对公司管理人员和作业人员安全生产责任制落实情况进行了考核；2019年5月26日与潘某英和周某新分别签订了《关于进一步加强砂石原材料运输车进厂管理工作的规定》。黄山华隆公司未制定砂石运输车辆卸货操作规程和2022年度的安全生产教育和培训计划，未在作业现场设置明显的安全警示标志；未落实对相关方的安全管理，未对潘某英和周某新进行安全教育培训和技术交底；多个生产经营单位在砂仓内同时作业时，黄山华隆公司未指定专职安全管理人员进行安全检查和协调管理；黄山华隆公司未落实本单位生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（四）属地监管部门安全监管情况

郑村镇2022年制定了《关于印发郑村镇领导班子成员安全生产“党政同责”“一岗双责”的通知》，建立健全安全生产管理机构，及时调整充实镇安委会成员，每季度召开安全生产会议，研究部署安全生产工作中存在的问题。镇党委、政府与镇直各部门（单位）、村委会以及重点企业签订了《安全生产目标责任书》、《消防安全目标管理责任书》和《企业安全生产目标管理责任书》69份。镇主要领导带队检查了黄山华隆公司、四方能源等重点企业的安全生产工作，共开展安全检查18次，排查安全隐患15处，并全部完成了整改。

（五）行业监管部门安全监管情况

县住建局2022年针对县内4家混凝土生产企业的安全生产情况进行了2次专项检查，对企业现场的安全管理情况以及安全生产责任制的落实、消防设施的配备、操作规程的执行、人员持证上岗、应急预案的编制等情况进行了重点检查，共发现隐患问题40余处，并及时督促企业对照问题清单立行立改，消除安全漏洞。同时，要求企业提高做好安全生产工作的思想认识，切实履行企业主体责任，加强搅拌站安全生产标准化建设，定期开展企业负责人带队安全自查，针对检查发现的问题，切实做到隐患闭环管理。

县交通运输局2022年认真开展了道路治超治限整治工作，全年共精检车辆1154余台次，查处超限车辆217台次，其中非现场案件19起、严重超限9起，非法改装车辆56台次，查处货运源头企业8户次，查处一年内违法超限运输的货运车辆超过本单位货运车辆总数百分之十案件并责令停业整顿企业7户，吊销道路运输证2本，印发抄告函31份，驾驶员诚信计分1230分，卸载超限货物4145.13吨，路警联合查处超限行为92起，驾驶证记分160分，辖区干线公路货物非法超限运输平均比率控制在0.5%以下。

（六）现场勘验情况

事故发生后，县应急管理局立即派员对事故现场进行勘验，勘验情况如下：事故发生于2022年11月7日5时左右，现场位于黄山华隆公司砂石堆场1号砂仓内，皖P3D195半挂货车位于砂仓北侧，赣H32220自卸货车位于砂仓南侧，皖P3D195半挂货车的车厢向南倾倒压在赣H32220自卸货车的驾驶室处且驾驶室严重变形，死者周某新位于赣H32220自卸货车的主驾驶位。事故现场地面泥泞有少量积水，现场有3处摄像头，现场张贴有“噪声有害”、“注意防尘”的安全警示标识，未设置操作规程。皖P3D195的液压柱向南侧倾倒。

（七）司法鉴定情况

县应急管理局委托安徽公立司法鉴定所对皖P3D195半挂货车事故形态进行鉴定，鉴定意见如下：皖P3D195牵引的皖PD160挂重型平坂自卸半桂车装载的潮湿砂石，顶缸举升2

时，上部砂石处于流动状态，下部潮湿砂石未能及时后卸，加之左侧地面高15cm (地面不平)，以及超载1.15倍，举升时重心抬高，上部砂石向右流动，重心向右偏转，导致皖PD160挂重型平板自卸半挂车车厢向右发生侧翻。

二、事发经过和应急救援情况

2022年11月7日5时1分，潘某英驾驶皖P3D195半挂货车驶入黄山华隆公司砂石堆场，并倒车进入1号砂仓内。在潘某英倒车进入1号砂仓时，周某新驾驶赣H32220自卸货车驶入砂石堆场，等待卸砂。

5时2分15秒，潘某英在1号砂仓倒车完毕，开始升起车厢卸砂，周某新开始倒车进入1号砂仓。

5时2分35秒，周某新在1号砂仓倒车完毕，停在潘某英所驾驶车辆的南侧，准备卸砂，此时潘某英的车厢继续抬升。

5时2分50秒，潘某英的车厢顶缸举升了2

，车厢向南侧倾倒，压在了周某新驾驶车辆的驾驶室处。

事故发生后，现场人员立即拨打了119和120，消防救援人员和救护人员赶到现场进行救援，吊车将倾倒车辆吊起，消防救援人员对被压车辆的驾驶室进行切割，9时许周某新被救出，经医护人员确认周某新无生命体征。

三、事故造成的人员伤亡及事故处置情况

（一）人员伤亡情况和直接经济损失

1.人员伤亡情况：此次事故造成一名驾驶员死亡。死者：周某新，男，50岁，身份证号：342723********1493，户籍地：歙县潭渡村黎明4组，驾驶赣H32220自卸货车。

2.直接经济损失：此次事故共造成直接经济损失约130万元。

（二）事故处置情况

2022年11月7日，接到事故报告后县消防、应急、公安、120等迅速赶赴现场施救，市应急管理局局长杨剑飞、副局长吴永杰，县委常委、副县长詹凯也第一时间到现场指导救援。黄山华隆公司在事故发生后主动停产开展事故隐患排查治理，积极参与善后工作，在郑村镇人民政府主持调解下，双方于11月14日签署了《人民调解协议书》（歙郑调字〔2022〕08号）。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

1.驾驶员潘某英安全意识不强，驾驶皖P3D195半挂货车装载潮湿砂石超载1.15倍，卸载砂石时顶缸35秒内举升了2

，上部砂石处于流动状态，下部潮湿砂石未能及时后卸，加之北侧车轮所在地面高出南侧车轮所在地面15cm (地面不平)，导致车辆重心向南侧偏转，车辆发生侧翻。

2.驾驶员周某新安全意识不强，在潘某英卸载砂石期间驾驶赣H32220自卸货车冒险进入危险区域作业。

（二）间接原因

1.宁国恒安公司安全生产主体责任落实不到位。一是安全生产规章制度不健全，未建立全员安全生产责任制、从业人员安全管理制度、未建立隐患排查治理制度，未制定安全生产操作规程，未编制本单位生产安全事故应急预案；二是安全生产规章制度不落实，未制定2022年安全生产教育和培训计划，未对潘某英进行岗前安全教育培训；三是隐患排查治理不到位，未定期开展隐患排查治理，不能及时发现驾驶人员的超限行为，对驾驶人员的违法违规行为未采取管理措施，及时消除事故隐患。

2.黄山华隆公司安全生产主体责任落实不到位。一是安全生产规章制度不健全，未制定砂石运输车辆卸货操作规程和2022年度的安全生产教育和培训计划；二是对相关方的管理不到位，未对潘某英和周某新进行安全教育培训和技术交底，多个生产经营单位在砂仓内同时作业时，未指定专职安全管理人员进行安全检查和协调管理；三是对作业现场管理存在漏洞，未在作业现场设置明显的安全警示标志和操作规程，未落实本单位生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

3.宁国恒安公司实际控制人未履行《中华人民共和国安全生产法》中规定的职责。未建立全员安全生产责任制、从业人员安全管理制度、未建立隐患排查治理制度；未制定安全生产操作规程；未编制本单位生产安全事故应急预案；未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；疏于督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

4.黄山华隆公司总经理未履行《中华人民共和国安全生产法》中规定的职责。未组织制定并实施本单位的砂石运输车辆卸货操作规程；未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；疏于督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，黄山华隆公司“11.7”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、责任认定和处理建议

（一）建议免于追究责任人员

驾驶员周某新安全意识不强，在潘某英卸载砂石期间驾驶赣H32220自卸货车冒险进入危险区域作业，对事故的发生负有责任。鉴于在事故中已经死亡，建议对其免予追究责任。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

1.宁国恒安公司未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求严格落实安全生产主体责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，同时违反了《安徽省治理货物运输车辆超限超载条例》第十二条的规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议由县应急管理局依法给予处人民币30万元罚款的行政处罚；依据《安徽省治理货物运输车辆超限超载条例》第三十条第（二）项的规定，建议由县交通运输局对宁国恒安公司依法处理。

2.黄山华隆公司未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求严格落实安全生产主体责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款、第三十五条、第四十一条第二款、第四十八条的规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议由县应急管理局依法给予处人民币30万元罚款的行政处罚。

（三）对事故有关责任人的处理建议

1.潘某英，男，汉族，群众，住址：黄山市歙县郑村镇向杲村，身份证号：341021********0210，系皖P3D195半挂货车驾驶员，违反了《安徽省治理货物运输车辆超限超载条例》第十二条的规定，依据《安徽省治理货物运输车辆超限超载条例》第三十条第（一）项的规定，建议交由县公安局和县交通运输局分别依法处理。

2.严某，男，汉族，群众，住址：宁国市粮贸巷**号，身份证号：342524********3113，系宁国恒安公司实际控制人。严某未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（六）项规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由县应急管理局依法给予其上一年年收入40%罚款的行政处罚。

3.杨某勇，男，汉族，群众，住址：黄山华隆公司，身份证号：342524********1836，系黄山华隆公司总经理。杨某勇未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项、第（五）项规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由县应急管理局依法给予其上一年年收入40%罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1.宁国恒安公司要深刻吸取事故教训，举一反三，要严格落实企业安全生产主体责任，完善安全生产规章制度和安全操作规程；强化隐患排查治理工作，采取有效的措施和技术手段消除事故隐患；要组织对从业人员进行安全生产教育和培训，定期召集驾驶人员返回公司参加培训，如实记录培训内容和考核结果；要督促从业人员严格按照安全生产规章制度和安全操作规程进行作业，严禁超限运输；要定期对各岗位员工落实岗位安全生产职责的情况进行考核，通过运用奖惩机制确保安全生产责任制的落实。

2.黄山华隆公司要深刻吸取事故教训，举一反三，要严格落实企业安全生产主体责任，完善安全生产规章制度和安全操作规程，加强对外来作业人员和第三方的管理；强化隐患排查治理工作，坚决治理和纠正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象；要加强对作业人员的安全生产教育和培训，提高从业人员安全意识和技能；要加强作业现场安全管理，及时发现和排除安全隐患；要对涉及多个作业单位同时作业的区域指定专门的安全管理人员进行现场管理，杜绝类似事故发生。

3.郑村镇人民政府要深刻吸取事故教训，举一反三，认真落实属地监管职责，全面查找企业存在的管理漏洞和薄弱环节，要狠抓源头管理，督促企业认真履行安全生产主体责任；通过聘请第三方安全生产技术咨询服务单位对属地内的企业开展全面的隐患排查，并对检查发现的问题督促企业整改落实到位；要对交通运输、建筑施工等重点行业领域加强新《安全生产法》的宣传教育，提升企业懂法、守法的意识，坚决遏制各类生产安全事故的发生。

4.交通、公安、住建等负有行业安全生产监督管理职责的监管部门，要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，坚持问题导向，强化源头管理，加强分工协作，突出做好交通运输行业和建筑材料生产领域的全过程安全监管，严防类似事故发生。