2018年9月9日7时40分，开州区县道509线29公里580米路段(敦好镇郭天路)，发生一起重型自卸货车翻坠山崖的道路交通事故，事故造成3人死亡1人受伤，直接经济损失108.38万元人民币。

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，成立了由重庆市应急管理局牵头，市交巡警总队，市运管局，开州区监委、区安监局、区公安局、区交委、区总工会和万州区安监局、区公安局、区交委等派员参加的“开州区敦好镇‘9·9’较大道路交通事故调查组”（以下简称调查组），调查组下设综合组、管理组、责任追究组和技术组，并邀请开州区检察院派员参加。

调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任人的处理建议和事故整改防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故车辆基本情况

车牌号码：渝F23262，车辆品牌及类型：东风牌重型自卸货车；车辆型号：EQ3310GZ4D3；使用性质：货运；核载：16.035吨；实载：22.9吨；机动车所有人：重庆市泓易物流有限公司；登记地址：重庆市万州区高梁镇天鹅村7组39号；车辆识别代号：LGAX5C647EL093520；发动机号：A21D2E31448；核载人数：3人；初次登记日期：2014年12月22日；审验合格至2018年12月。实际车主：向长勇、向泽敏，实际车主向长勇与重庆市泓易物流有限公司签定有《车辆管理合同》，经营期限：自2014年12月16日至车辆符合法定报废为止（以报废手续为准）。

事故车辆存在行车制动不良。重庆市开州区公安局交巡警支队出具的《道路交通事故认定书》（第500234120180000224号）载明：渝F23262号重型自卸货车事发前转向有效、行车制动不良（制动蹄片使用到极限）。

（二）事故车辆驾驶人基本情况

向泽敏：系渝F23262号重型自卸货车驾驶人，男，汉族，28岁，户籍所在地：重庆市开州区高桥镇齐力村2组66号，准驾车型：B2，初次领证日期2010年8月23日，驾驶证有效期：2016年8月23日至2026年8月23日，货运从业资格证有效期：2017年8月30日至2023年8月30日。

事故车辆驾驶人向泽敏排除酒驾可能。重庆市开州区公安局交巡警支队出具的《道路交通事故认定书》（第500234120180000224号）载明：向泽敏静脉血内未检出乙醇。

（三）事故责任单位基本情况

重庆市泓易物流有限公司，系渝F23262号重型自卸货车所有人。成立日期：2012年2月16日；注册地址：重庆市万州区高梁镇天鹅村7组39号；法定代表人：阳正国；实际负责人：阳乾胜；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；注册资本：100万元；经营范围：普通货运，货物专用运输（按许可证核定期限从事经营）；仓储服务（不含危险化学品）。该公司取得有营业执照、道路运输经营许可证等证照。经营车辆总数：56辆（总质量12吨以上货车55辆，12吨以下其它车辆1辆）。

（四）事故路段基本情况

事故地点位于重庆市开州区县道509线29公里580米路段(敦好镇郭天路)。事故路段系水泥路面，道路呈东西走向，东往高桥镇方向，西往郭家镇方向，路面平整干燥，事发时天气情况为晴天，视线良好。车辆翻坠点位于高桥镇至郭家镇方向下坡左转弯处，道路右侧临崖，左侧为山坡。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故经过

2018年9月9日7时左右，向泽敏驾驶渝F23262号重型自卸货车在位于开州区高桥镇山青村的重庆市中源煤业集团高升煤矿有限公司装煤后，沿郭天路由高桥镇往郭家镇方向行驶。7时许，向泽敏在高桥镇齐力村搭载段林秀、黄荣、黄诗涵三人。7时40分，当该车行驶至敦好镇境内郭天路29公里580米路段时，因车辆行车制动不良，行经左急弯处车速加快无法控制，车辆失控撞毁道路右侧波形防撞护栏翻坠于约30米高的山崖下，造成车内乘员段林秀、黄诗涵当场死亡，黄荣送医途中抢救无效死亡，驾驶人向泽敏受伤及车辆严重受损的道路交通事故。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，市委、市政府和开州区区委、区政府高度重视，立即启动道路交通事故应急预案。市应急局、市交巡警总队、市运管局立即派员赶赴现场协助事故应急处置，事故得到有效控制，无次生事故发生。目前，死伤者家属情绪稳定，无重大舆情发生，无不稳定因素。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

1.向泽敏（渝F23262号重型自卸货车驾驶人），伤亡情况：肋骨、胸骨骨折。

2.段林秀（向泽敏之兄嫂，渝F23262号重型自卸货车乘坐人），29岁，汉族，户籍地址：重庆市开州区高桥镇八仙桥3组15号。伤亡情况：当场死亡。

3.黄荣（段林秀之长女，渝F23262号重型自卸货车乘坐人），9岁，汉族，户籍地址：重庆市开州区高桥镇八仙桥3组15号。伤亡情况：送开州区人民医院途中抢救无效死亡。

4.黄诗涵（段林秀之次女，渝F23262号重型自卸货车乘坐人），7岁，汉族，户籍地址：重庆市开州区高桥镇八仙桥3组15号。伤亡情况：当场死亡。

（二）直接经济损失情况

1.丧葬及善后赔偿费用：93.8万元。

2.财产损失：14.58万元。

以上合计：108.38万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

向泽敏驾驶载物超过核定载质量且机件不符合技术标准的渝F23262号重型自卸货车，行驶至事发路段时失控翻坠于右侧山崖，是造成此次事故的直接原因，载人超过核定人数进一步加重了事故伤亡后果。

（二）间接原因

1.重庆市泓易物流有限公司企业主体责任落实不到位。

（1）未对事故车辆进行安全检查，且《安全隐患排查整改记录》造假。一是未根据本公司的生产经营特点对事故车辆进行安全检查，未有效排查并消除事故车辆安全隐患。二是该公司《安全隐患排查整改记录》造假，据该记录记载，自2018年以来，对事故车辆共计隐患排查1次，排查时间、排查地点等内容均系伪造。

（2）未严格督促从业人员遵守本公司制定的安全生产规章制度和安全操作规程。一是未严格督促事故车辆实际车主及驾驶人落实公司《车辆技术管理制度》要求进行车辆维护。公司《车辆二级维护记录》表中要求事故车辆应在2018年4月、8月和12月进行二级维护保养，但事故车辆实际车主及驾驶人未按期进行。二是未严格督促事故车辆驾驶人遵守公司《道路运输安全危害因素的控制措施》要求装载运输货物，事故车辆核载16.035吨，本次事故中实载煤22.9吨。三是未严格督促事故车辆驾驶人遵守公司《道路运输安全危害因素的控制措施》要求载人，事故车辆核载3人，本次事故中实载4人。四是未按照公司《新上岗、转岗人员岗前培训制度》要求和《安全生产培训和教育制度》要求对事故车辆车主及驾驶人开展岗前培训和定期安全生产教育培训。

未按规定设置安全生产机构或配备专职安全员。该公司作为道路运输单位，未按照《安全生产法》第二十一条第一款之规定设置安全生产机构或配备专职安全员。

（三）事故性质

通过对事故直接原因、间接原因进行综合分析，经调查组认定，本次事故是一起道路交通运输生产安全责任事故。

五、事故暴露出的主要监管问题

调查组按照“四不放过”和“党政同责”的原则，对开州区交巡警支队及郭家大队、万州区交巡警支队、万州区运管所等部门的履职情况进行调查，存在的主要监管问题如下：

1.开州区交巡警支队未严格督促郭家大队开展道路交通领域严重违法行为查处工作。

一是郭家大队开展错时专项整治工作研判不到位。郭家大队针对事故路段存在急弯、陡坡、连续下坡、运煤车辆密集运输等道路安全隐患，错时整治执法工作力度弱化，未制定针对性勤务安排和管理措施。二是郭家大队对严重交通违法行为管控不力。郭家大队未按照开州区交巡警支队2018年公路重点交通违法行为考核目标执行，对超载、超员的严重交通违法行为管控不力。

2.万州区道路运输管理处未有效督促事故单位落实安全生产主体责任。

万州区道路运输管理处于2018年4月2日印发《2018年安全监督检查工作计划》。根据该计划安排，万州区道路运输管理处分别于2018年4月4日、8月23日对重庆市泓易物流有限公司开展执法检查，执法检查中未发现该公司未按要求进行安全检查、未按规定设置安全生产机构或配备专职安全员。万州区道路运输管理处对上述违法违规行为失察。

3.万州区交巡警支队和平广场勤务大队对辖区内重点货运企业的交通安全源头监管不力。

万州区交巡警支队于2018年3月5日印发《万州区公安局交巡警支队2018年安全生产道路交通安全工作年度执法计划》。根据该计划安排，万州区交巡警支队和平广场勤务大队对重庆市泓易物流有限公司开展执法检查中，未发现该公司未按要求进行安全检查、未按规定设置安全生产机构或配备专职安全员。万州区交巡警支队和平广场勤务大队对上述违法违规行为失察。

六、责任分析及处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

向泽敏，渝F23262号重型自卸货车实际车主兼驾驶人，驾驶机件不符合技术标准的渝F23262号重型自卸货车在事发路段载物超过核定载质量、载人超过核定人数的违法行为。向泽敏对本次事故发生负有责任，其行为涉嫌交通肇事罪，建议由司法机关调查处理。现向泽敏已由开州区公安局实施取保候审强制措施。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.重庆市泓易物流有限公司，事故车辆所有人。作为生产经营单位，未严格履行企业主体责任：（1）未对事故车辆进行安全检查且伪造安全检查记录。一是未根据本公司的生产经营特点对事故车辆进行安全检查，未有效排查并消除事故车辆安全隐患。二是该公司《安全隐患排查整改记录》造假。（2）未严格督促从业人员遵守本公司制定的安全生产规章制度和安全操作规程。一是未严格督促事故车辆实际车主及驾驶人落实公司《车辆技术管理制度》要求进行车辆维护。二是未严格督促事故车辆驾驶人遵守公司《道路运输安全危害因素的控制措施》要求装载运输货物。三是未严格督促事故车辆驾驶人遵守公司《道路运输安全危害因素的控制措施》要求载人。四是未按照公司《新上岗、转岗人员岗前培训制度》《安全生产培训和教育制度》要求对事故车辆车主及驾驶人开展岗前培训和定期安全生产教育培训。（3）未按规定设置安全生产机构或配备专职安全员。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第四十一条、第四十三条第一款之规定。重庆市泓易物流有限公司对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第二项之规定，建议由重庆市应急管理局给予重庆市泓易物流有限公司处以55万元的行政处罚。

2.阳乾胜，重庆市泓易物流有限公司实际负责人，作为该公司主要负责人，未严格督促检查本公司的安全生产工作，未及时发现并消除公司车辆不符合技术标准上路行驶、公司驾驶员超载超员运输等生产安全事故隐患。阳乾胜对本次事故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定，阳乾胜对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第二项之规定，建议由重庆市应急管理局给予阳乾胜处以1.2万元（3万元×40%）罚款的行政处罚。

（三）建议作出书面检查的单位

1.开州区交巡警支队。开州区交巡警支队未严格督促郭家大队开展道路交通领域严重违法行为查处工作，建议开州区交巡警支队向开州区公安局作出书面检查。

2.万州区道路运输管理处。万州区道路运输管理处在执法检查中对重庆市泓易物流有限公司未按要求进行安全检查、未按规定设置安全生产机构或配备专职安全员的违法违规行为失察，建议万州区道路运输管理处向万州区交委作出书面检查。

3.万州区交巡警支队。万州区交巡警支队和平广场勤务大队在执法检查中对重庆市泓易物流有限公司未按要求进行安全检查、未按规定设置安全生产机构或配备专职安全员的违法违规行为失察，建议万州区交巡警支队向万州区公安局作出书面检查。

（四）建议作出书面检查的人员

谢精明，开州区交巡警支队郭家大队大队长。开州区交巡警支队郭家大队开展道路交通领域严重违法行为查处工作不到位，谢精明对本次事故负有管理责任，建议其向开州区公安局作出书面检查。

2.梁金河，万州区道路运输管理处货运科副科长。梁金河对辖区内货运企业监管不到位，对本次事故负有管理责任，建议其向万州区交委作出书面检查。

3.陈颖，万州区交巡警支队和平广场勤务大队民警。陈颖对辖区内货运企业监管不到位，对本次事故负有管理责任，建议其向万州区公安局作出书面检查。

七、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：

（一）货物运输企业应进一步落实道路货运企业安全生产主体责任。一是督促从业人员严格遵守本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；二是加大安全检查、隐患排查力度并真实记录；三是完善企业机构设置。

（二）公安交通管理部门应进一步加强道路交通安全管控力度。认真吸取事故教训，进一步优化细化勤务安排，强化对辖区内道路交通安全和交通秩序检查工作，加大道路交通安全管控力度，加强对辖区交通违法行为的打击力度，抓住重点时段、重点路段、重点车辆，对交通违法行为进行重点查处。

（三）道路运输管理机构应认真履行行业安全生产监管职责，进一步强化行业安全监管责任。严格落实“年度安全生产监督检查计划”，按照规定编制细化检查对象的现场检查方案，加强隐患排查的清单管理工作，加大对客货企业的监督检查力度，加强对客货企业的源头监督管理。

（四）公路路政管理机构应认真履行安全监管职责。进一步对车辆超限违法行为的认定标准进行规范和统一，联合公安交通管理部门加强对超限超载车辆的治理力度，严格整治货车超载超限行驶等违法行为，杜绝由此引发的恶性事故。

（五）开州区人民政府应加强统筹辖区内道路交通严重违法行为专项整治。以问题为导向，在坚持日常强化管理的基础上，针对辖区内交通事故暴露出的突出问题，一月一主题、一阶段一重点，集中开展“两客一危”车辆“三超一疲劳”，货车（变型拖拉机）维保作假、非法改装和超限超载，面包车非法载客等专项整治，坚决防控重特大事故，有效遏制较大事故，切实减少一般事故。

开州区敦好镇“9·9”

较大道路交通事故调查组

2018年12月19日