2018年12月18日，重庆市奉节县朱衣镇黄果社区沿江北路0KM+780M处发生一起较大道路交通事故，造成4人死亡，直接经济损失280余万元。

事故发生后，按照市委、市政府领导的批示精神，根据《中华人民共和国安全生产法》《重庆市安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由市应急局牵头，成立由市纪委监委、市公安局交通巡逻警察总队和奉节县纪委监委、县公安局交通巡逻警察大队、县应急管理局、县总工会等部门组成的“重庆市奉节县朱衣镇‘12·18’较大道路交通事故调查组（以下简称调查组）”。

调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故经过情况

2018年12月18日7时许，曹新洪驾驶苏NCJ617重型半挂牵引车牵引苏N629K重型仓栅式半挂车（装载树苗，净质量约20295Kg）从奉节县西部新区出发，在行经朱衣镇黄果社区5组（小地名：大湾）的右向弯道上坡路段时，苏N629K重型仓栅式半挂车与车行方向右侧波形防护栏发生刮擦，并将位于波形防护栏处行人胡磊、冉杰、冉茜、冉佩??4人刮倒后挤压、碾压，造成胡磊、冉杰、冉茜、冉佩??4人当场死亡的道路交通事故。事故发生后，曹新洪未停止车辆，继续驾驶该车行驶至距事故地点约6.9Km的货物目的地“大槽水库”卸货，当日9时许被公安机关查获。

二、事故调查情况

（一）现场道路情况。

事故发生地点位于重庆市奉节县朱衣镇（沿江北路大瓦段0Km+780m）黄果社区5组路段，小地名：大湾。道路行政等级：乡村道。东西走向，西至朱衣镇砚瓦大槽村方向、东往县城西部新区，南侧为山体，北侧为波形防护网。西高东低，坡度约9%，由东至西呈右向弯道，弯道平曲半径约22m，进入弯道前设有“急弯”标志。沥清路面，路表平坦、干燥、完好，双向二车道，中心单实线，路面全宽655cm，单向宽310cm，事发时为凌晨，无路灯照明。

（二）现场勘查情况。

1. 第一现场勘查情况。

道路北侧波形护栏垂直下方路肩与路肩外侧头西脚东分别仰卧、侧卧3名死者（2男1女）；道路北侧垂直高度约300?M坡坎下侧卧1名死者（女），头东脚西。

图一：事故现场航拍图 图二：事故现场概况

死者东侧路面留有可见长度960?M双车轮弧形重压印，起点距测量基准线98?M，延伸至死者倒地位置。死者西侧路面留有可见长度2220?M双车轮弧形滚压印（附着血迹），由死者倒地位置向西延伸，止点距测量基准线250?M。

死者倒地处波形护栏上留有长度908?M挂擦痕。

现场无事故车辆。

图三：中心现场图 四：中心现场

2. 第二现场勘查情况。

2018年12月18日09时许，奉节县公安局负责排查的民警在事故现场往西，距中心现场约6.9?N“大槽水库”查获肇事嫌疑车辆。随即办案人员赶赴车辆停放地点，对车辆进行勘验。

车辆类型：重型半挂牵引车及其半挂车。牵引车号牌：苏NCJ617，车身颜色：红；半挂车号牌：苏N629K，车身颜色：绿。车辆为熄火状态，停放于“大槽水库”旁，车头朝东、车尾朝西；半挂车栏板开启，搬运人员正由半挂车内卸货（柏树苗）。车辆右侧防护装置末端有一新近擦痕，距地高度54-73?M；车身右侧工具箱表面留有水平状减层擦痕。车辆右侧第4、5、6轴（即半挂车右侧1、2、3轴）车轮外侧胎壁留有环状擦痕。第5轴（即半挂车右侧第2轴）轮毂外缘留有新近硬性刮挫痕迹，并附着银白色金属碎屑；挡泥板与车轮上方的货厢顶板附着有类似人体组织、血迹。

图五：第二现场肇事车辆 图六：第二现场肇事车辆

（三）驾驶人基本情况。

1. 肇事驾驶人基本情况。

曹新洪，男，47岁，户籍地址：江苏省淮安市淮阴区韩桥乡河头村西河头组37号，事故发生时的车辆驾驶人，持B1B2类机动车驾驶证，证号：320821197102040970 ，档案编号：320800051161，初次领证日期：1995年12月19日，有效期至：2021年12月19日，审验有效期至：2019年12月19日，驾驶证状态：正常，发证机关：江苏省淮安市公安局交通警察支队。 (原为A2类机动车驾驶证，因2016年交通违法行为记分达到12分，2017年12月01日被江苏省淮安市公安局交通警察支队注销最高准驾车型，降级为B1B2类驾驶证)

2. 同车驾驶人情况。

金绍刚，男，45岁，户籍地址：江苏省淮安市淮阴区赵集镇红星村5组11号，事故发生时乘坐在事故车辆副驾驶位置，持A2D类机动车驾驶人，档案编号：320800409614，初次领证日期：2001年05月17日，有效期至：2023年05月17日，审验有效期至：2019年05月17日，驾驶证状态：正常。发证机关：江苏省淮安市公安局交通警察支队。（原为B2D类机动车驾驶证，2015年08月13日增驾为A2D类驾驶证。）

曹新洪、金绍刚在得知发生事故后，曹新洪知晓自己所持驾驶证不具备牵引车驾驶资格，与金绍刚达成协议，由金绍刚帮忙“顶包”，以逃避准驾车型不符的事实以及日后向保险公司索赔，后被公安机关查实。

（四）车辆基本情况。

1. 牵引车情况。

苏NCJ617重型半挂牵引车，品牌型号：解放牌CA4250，车辆识别代码：LFWRRXRJ3G1F25602，发动机编号：52683602，车身颜色：红，车辆所有人：金绍刚，使用性质：货运，驾驶室准载2人（事发时实载2人），车辆检验有效期：2019年06月30日，强制报废期：2031年06月16日，车辆在中国人寿财产保险公司投保第三者强制保险、第三者责任险（第三者责任险赔偿限额100万元），保险终止日期：2019年05月26日。车辆状态：“查封、违法未处理”。

2. 半挂车情况。

苏N629K重型仓栅式半挂车，品牌型号：萌山牌MSC9380，车辆识别代码：JXJ875，车身颜色：绿，车辆所有人：金绍刚，使用性质：货运，核定载质量：32060?K（事发时实载树苗质量约20295?K），车辆检验有效期：2019年10月31日。车辆状态：正常。

经实车查勘，该车无改装、改型情形；车辆未配备行车记录仪。

3. 车辆营运情况。

苏NCJ617重型半挂牵引车牵引苏N629K重型仓栅式半挂车系2017年8月份左右，曹新洪、金绍刚二人各出资50%，以总价27.6万元在江苏省宿迁市泗阳县一赵姓卖家处购买的旧车，车辆过户后登记人为：金绍刚，登记地址：江苏省宿迁市宿城区黄河南路566号。购车后，曹新洪、金绍刚二人共同轮流驾驶该车经营货运业务，利润、支出各分配50%。

2018年12月15日晚，该车在江苏省沭阳县装载约6000棵树苗后出发驶往重庆市奉节县，12月17日午后，由G42高速奉节出口下道后，当晚停放于奉节县西部新区，曹新洪、金绍刚二人入住附近宾馆休息。12月18日06时许，曹新洪驾驶该车（金绍刚乘坐在副驾驶位置）经事发路段驶往朱衣镇“大槽水库”卸货，途中发生本事故。

（五）死者基本情况。

1. 胡磊，男，10岁，户籍地址：重庆市奉节县朱衣镇双碾村5组145号，奉节县朱衣镇朱衣小学学生，事发时为上学途中，行人，事故中当场死亡。

2. 冉杰，男，9岁，户籍地址：重庆市奉节县朱衣镇黄果5组80号，奉节县朱衣镇朱衣小学学生，事发时为上学途中，行人，事故中当场死亡。

3. 冉佩??，女，9岁，户籍地址：重庆市奉节县朱衣镇黄果5组83号，奉节县朱衣镇朱衣小学学生，事发时为上学途中，行人，事故中当场死亡。

4. 冉茜，女，5岁，重庆市奉节县朱衣镇黄果5组83号，奉节县朱衣镇朱衣小学学生，事发时为上学途中，行人，事故中当场死亡。

（六）检验鉴定情况。

1. 车辆安全技术检验。

重庆市鑫道交通事故司法鉴定所对苏NCJ617重型半挂牵引车、苏N629K重型仓栅式半挂车的技术状况进行了检验鉴定，证实牵引车、挂车的转向、制动、灯光信号装置有效。

2. 尸体检验。

奉节县公安局物证鉴定室的尸检意见证实胡磊、冉杰、冉茜、冉佩??均系交通事故导致死亡。

3. 血液、DNA、酒、毒检验。

驾驶人曹新洪的酒精呼吸检测结果：0毫克/100毫升；违禁药品毒物检验结果为阴性。

在苏N629K重型仓栅式半挂车车身上提取的生物检材，经鉴定机构检验，证实与4名死者DNA吻合。

4. 其他检验鉴定（成因分析）。

重庆市鑫道交通事故司法鉴定所对苏NCJ617重型半挂牵引车、苏N629K重型仓栅式半挂车造成本交通事故的成因进行了分析，鉴定意见证实涉案车辆在弯道行驶过程中,驾驶人驾驶汽车列车忽视通过弯道时产生内轮差,在无视野盲区的情况下，未注意观察车身右侧面状况,致半挂车右侧第一轴至第三轴与车行方向道路右侧波型防护栏及车行方向右侧的行人撞击、碾压。

中国汽车工程研究院股份有限公司检测中心的《专家意见书》的分析意见：曹某驾驶肇事车辆行经案发路段时，因车辆轴距太长、路段弯道太急，在与对向来车会车时未停车让行，为避免与对向车辆发生接触，过早向右转向，导致肇事车辆右侧刮擦路边行人和护栏，并碾压倒地的行人致其死亡。在事发时，肇事车辆驾驶员应能观察到路边的行人和护栏，也能感知车辆与护栏接触时的声响和车辆抖动。

三、事故应急处置及善后工作情况

2018年12月18日07时12分，奉节县公安局指挥中心和奉节县政府接事故报告后，立即启动较大道路交通事故应急处置预案，市应急局、市公安局、市交委和奉节县公安、应急、交通、卫计、交巡警大队等部门第一时间赶赴现场开展救援、现场勘查和调查取证等工作。事故现场救援结束后，奉节县政府针对4名死者分属三个家庭，成立了三个善后处置工作组，对死者家属采取“一对一”措施做好接待安抚工作。2018年12月21日，事故4名死者善后赔偿工作已完成，遗体已火化，分别办理了丧葬事宜。目前，死者家属情绪稳定、无不安定情况，社会上无负面舆情。

四、事故原因分析

（一）直接原因。

曹新洪驾驶车辆行经事发地点，在已发现有行人步行至车身右侧后和能够全方位观察车辆右侧通行轨迹与道路状况的驾驶环境中，疏于观察、麻痹大意、未适时留意车辆右转弯时产生的内轮差，导致车辆右后部与波形护栏挂擦，并将位于车身右侧的行人刮倒、右后车轮将行人碾压，其未确保安全驾驶的行为是造成本事故的直接原因。

（二）间接原因。

曹新洪明知自身无法定驾驶资格，仍持B1B2类机动车驾驶证驾驶重型半挂牵引车上路行驶，主观上是对交通法律法规的无视。事发时，在感知车辆与波形护栏发生刮擦后，未立即停止车辆、下车查明情况，驾车驶离现场；且事后对公安机关隐瞒交通事故事实、试图由他人顶替以逃避法律责任，擦拭车身痕迹意图毁灭证据的行为，符合交通事故逃逸的构成要件。

五、事故暴露出的监管问题

调查组按照“四不放过”的原则，对奉节县朱衣镇党委政府、县公安局朱衣镇派出所、县公安局交通巡逻警察大队朱衣公路巡逻中队等单位的履职情况进行了调查，存在的主要监管问题如下：

（一）奉节县朱衣镇党委政府。

1. 贯彻落实上级相关道路交通安全文件不到位。《重庆市人民政府安全生产委员会办公室关于进一步加强各级道路交通安全办公室建设的通知》（渝安办[2016]42号文件）要求“乡镇（街道）道路交通安全办公室成员单位由辖区派出所、安监、综治、信访、司法、人武等单位组成。道路交通办公室（下简称交安办）由乡镇主管安全生产的领导担任，副主任由乡镇派出所所长担任，配置2名以上专职和3名以上兼职交通安全协管员”,而朱衣镇党委、政府未按照文件要求成立朱衣镇道路交通安全办公室，并明确各成员单位的职责，镇交安办工作均由镇安监办代替。

2. 道路交通安全检查缺乏计划性、针对性。朱衣镇党委、政府未结合辖区道路、车辆等情况制定道路交通安全检查计划，交安办日常道路交通安全检查工作仅按照县交安办规定的“每月上路检查不少于8次，每月检查车辆不少于60台”的要求开展，缺乏计划性、针对性。

（二）奉节县公安局朱衣镇派出所。

奉节县公安局朱衣镇派出所贯彻落实上级相关道路交通安全文件不到位，派出所长未按照《重庆市人民政府安全生产委员会办公室关于进一步加强各级道路交通安全办公室建设的通知》（渝安办[2016]42号文件）要求担任镇交安办副主任，导致镇交安办副主任单位职责不能有效落实，镇交通安全管理工作不能形成合力。

（三）奉节县公安局交通巡逻警察大队朱衣公路巡逻中队。

奉节县公安局交通巡逻警察大队朱衣公路巡逻中队对委托执法的朱衣镇交安办、朱衣镇派出所督促指导不到位，未督促朱衣镇党委政府和县公安局朱衣镇派出所按照《重庆市人民政府安全生产委员会办公室关于进一步加强各级道路交通安全办公室建设的通知》（渝安办[2016]42号文件）要求成立镇交安办，并配备人员，明确职责；未认真指导、督促朱衣镇交安办开展辖区内道路交通安全检查工作。

六、事故性质

通过对造成本次事故原因的分析，认定本次事故是一起由于驾驶人曹新洪驾驶苏NCJ617重型半挂牵引车牵引苏N629K重型仓栅式半挂车行经事发地点时，未确保安全驾驶的行为导致的较大道路交通事故。

七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员。

曹新洪，男，47岁，汉族，江苏省淮安市人，事故车辆驾驶人。曹新洪明知自身无法定驾驶资格，仍持B1B2类机动车驾驶证驾驶苏NCJ617重型半挂牵引车牵引苏N629K重型仓栅式半挂车，行经事发地点时，在已发现有行人步行至车身右侧后，在能够全方位观察车辆右侧通行轨迹与道路状况的驾驶环境中，麻痹大意、疏于观察、未适时留意车辆右转弯时产生的内轮差，导致车辆右后部与波形护栏挂擦，并将位于车身右侧的行人刮倒、右后车轮将行人碾压；事发时，曹新洪在感知车辆与波形护栏发生刮擦后，未立即停止车辆、下车查明情况，驾车驶离现场；事故发生后，对公安机关隐瞒交通事故事实、试图由他人顶替以逃避法律责任，其的行为涉嫌交通肇事罪，建议移送公安机关追究其刑事责任。

金绍刚，男，45岁，汉族，江苏省淮安市人，事故车辆车主、事故发生时乘坐在事故车辆副驾驶位置，为事故车辆的同车驾驶人。发生道路交通事故后，金绍刚未要求驾驶人曹新洪立即停车报警，并保护好事故现场；在明知曹新洪不具备牵引车驾驶资格的情况下，主动为曹新洪“顶包”，对公安机关隐瞒交通事故事实，其行为涉嫌交通肇事罪，建议移送公安机关追究其刑事责任。

（二）责令作出书面检查的人员。

王勤，男，汉族，1973年9月生，中共党员，重庆市奉节县朱衣镇党委宣传委员、统战委员，分管道路交通安全工作。王勤作为朱衣镇道路交通安全工作的分管领导，贯彻落实上级相关道路交通安全文件不到位，未按照《重庆市人民政府安全生产委员会办公室关于进一步加强各级道路交通安全办公室建设的通知》（渝安办[2016]42号文件）要求建立和完善镇交安办机构设置和人员配置，并督促开展辖区道路交通安全检查工作，对本次事故负有管理责任，建议责令其向奉节县朱衣镇党委、政府作出书面检查。

熊朝炳，男，汉族，1976年4月生，中共党员，重庆市奉节县公安局朱衣镇派出所所长，分管辖区道路交通安全工作。熊朝炳作为该所道路交通安全工作主管领导，贯彻落实上级相关道路交通安全文件不到位，未按照《重庆市人民政府安全生产委员会办公室关于进一步加强各级道路交通安全办公室建设的通知》（渝安办[2016]42号文件）要求担任镇交安办副主任，并认真履行交安办副主任职责，致使镇交通安全管理工作不能形成有效合力，对本次事故负有管理责任，建议责令其向奉节县公安局作出书面检查。

解放，男，汉族，1982年6月生，群众，奉节县公安局交通巡逻警察大队朱衣公路巡逻中队中队长。解放作为该中队的主要负责人，对委托执法的朱衣镇交安办、朱衣镇派出所督促指导不到位，未督促朱衣镇党委政府和县公安局朱衣镇派出所按照上级文件要求建立和完善交安办机构和人员配置，未认真指导、督促朱衣镇交安办开展辖区道路交通安全检查，对本次事故负有管理责任，建议责令其向奉节县公安局交通巡逻警察大队作出书面检查。

八、事故防范和整改措施建议

针对本次事故暴露出来的问题，为进一步细化工作措施，切实履行相关部门监管责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下工作建议：

（一）完善机构和人员配置，优化道路交通执法计划。

重庆市奉节县朱衣镇政府应按照《重庆市人民政府安全生产委员会办公室关于进一步加强各级道路交通安全办公室建设的通知》（渝安办[2016]42号文件）要求完善交安办机构设置和人员配置。并结合辖区道路、车辆等情况制定道路交通安全检查计划，明确工作措施，加大对交通违法行为的现场查处力度，努力提高路面管控能力。

（二）集中整治“三超一疲劳”，遏制道路交通事故高发势头。

奉节县要充分发挥乡镇（街道）交安办、公巡队、劝导队、派出所、执法小分队、镇街农业服务中心“六支队伍”作用，采取定时与不定时、定点与不定点、流动巡查和固定巡查、单兵作战与联合执法等多种执勤模式，强化巡逻管控、电子监控、稽查布控，依托辖区加油站、收费站、服务区以及沿线公路等重要场地设立临时缉查点，严查过往车辆超员、超速、超载、疲劳驾驶等违法行为。对客车严重超员超速的，要依照《刑法》修正案（九）追究驾驶人和所在企业管理人员的刑事责任。

（三）加强对重点车辆的管控，严厉打击非法营运。

奉节县相关部门和单位要加强对面包车、客运车、危险品运输车、校车等重点车辆进行重点管控，采取源头监管与路面秩序管控相结合的模式，做到源头监管底数清、路面卡口逢车必查。要重拳整治面包车非法营运，全面掌握面包车分布情况，分析辖区面包车运行轨迹，加大对长期运行在某一固定线路的检查；交通部门要加强高速公路面包车信息筛选，利用高速公路进出口，加大非法营运查堵力度。全面梳理渝籍未检验、未报废面包车信息，督促车主参加年检，依法保险，增强车辆技术安全和抗风险能力。

（四）加大科技投入，强化技防措施。

奉节县交通管理部门应在加强人防的基础上，要进一步加大科技投入力度，运用科技手段，积极整合社会安全技术防范资源，有效预防和打击各类交通违法行为，坚决遏制道路交通事故的发生。