2019年3月29日14时27分左右，黔江区濯水镇三门村发生一起较大路外交通事故，造成4人死亡、1人受伤、1车受损，直接经济损失约58万元。

按照市政府领导的批示要求，参照《中华人民共和国道路交通安全法》等有关法律法规之规定，成立了由重庆市应急局牵头，市交巡警总队、黔江区监委、区应急局、区公安局、区总工会派员参加的“黔江区濯水镇‘3·29’较大路外交通事故调查组”（以下简称调查组），并邀请黔江区检察院派员参加。

调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，查明事故发生的经过和原因，认定事故性质及责任，提出对相关责任人的处理建议和事故整改防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故车辆基本情况

车牌号：渝HM5095；车辆品牌、车身颜色及类型：大众汽车牌黑色小型轿车；车辆型号：SVW71612BS（手动挡车型）；使用性质：非营运；核定载客人数：5人，实载：5人（含驾驶员）；车辆所有人：卢应兰；登记地址：重庆市黔江区太极乡金团村5组；车辆识别代号：LSVAB6BR5EN185022；发动机号：B27203；初次登记日期：2014年11月25日；检验有效期：2020年11月30日。

重庆市黔江区公安局交通巡逻警察支队出具的《事故认定书》渝（黔江）公交认字[2019]第00329号载明：渝HM5095号小型轿车事故前传动、行驶、转向、制动性能有效。

（二）事故车辆驾驶人基本情况

卢应兰，系渝HM5095号小型轿车驾驶人，性别：女；年龄：49岁；准驾车型：C1；初次领证日期：2017年10月25日；有效起始日期：2017年10月25日至2023年10月25日。

重庆市黔江区公安局交通巡逻警察支队出具的《事故认定书》渝（黔江）公交认字[2019]第00329号载明：检验结果为卢应兰心血未检出乙醇。

（三）事故现场及交通环境情况

事故发生地点位于黔江区濯水镇三门村5组下江土路（宽3.8米，长40米）。西往阿蓬江河流旁废弃泥石堆砌形成的一块空地（长44.45米、宽17.2米），东往国道319线1992公里100米处。该土路系2002年当地村民为采沙作业需求在天然形成河滩基础上自行修建，未通往任何村组，于2009年被废弃。土路与公路间设立有“禁止车辆驶入河坝地段”等告示牌。

事故发生地点无影响视线或行驶的障碍物，天气晴。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故经过

2019年3月29日，卢应兰驾驶渝HM5095号小型轿车搭载陈文珍、蔡知秀、谌治凡和邬代蒿，从濯水集镇出发，准备前往冯家老麻庄园游玩。

14时左右，卢应兰驾车沿濯水镇三门村5组下江土路到达阿蓬江边，计划通过过河便桥到达阿蓬江对岸的冯家老麻庄园，但发现该桥已断裂，车辆不能通行。卢应兰逐准备驾车沿下江土路原路返回公路。

14时27分左右，卢应兰驾车在下江土路返回公路爬坡途中，熄火后向后方溜车。溜车过程中，卢应兰继续踩踏制动踏板，未采取其它制动停车措施。

当车辆后溜约25米时，坐在副驾驶后排位置的邬代蒿为逃生打开车门跳车。该车总共后溜45米左右后坠入阿蓬江中，造成卢应兰、陈文珍、蔡知秀和谌治凡4人溺水死亡、邬代蒿受轻微伤、车辆受损的交通事故。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，市委、市政府，黔江区、区委区政府高度重视，立即启动交通事故应急预案。市应急局、市交巡警总队等单位立即派员赶赴现场参与事故应急处置，并开展事故调查工作，事故得到有效控制，无次生事故和重大舆情发生，无不稳定因素。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

1.卢应兰，女，49岁，登记地址：黔江区金溪镇金溪1组。

2.陈文珍，女，47岁，登记地址：黔江区城东街道解放路。

3.蔡知秀，女，50岁，登记地址：黔江区城西街道河滨西路。

4.谌治凡，女，55岁，登记地址：黔江区新华乡钟溪村。

以上4人在本次事故中死亡。

5.邬代蒿，男，56岁，登记地址：重庆市黔江区舟白街道。在本次事故中右脸、右肩和右腿受轻微伤。

（二）直接经济损失情况

1.丧葬及善后赔偿费用：52万元。

2.财产损失：6万元左右。

以上合计：约58万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

卢应兰驾驶渝HM5095号小型轿车在废弃的土路上坡时，因驾驶技术不良车辆熄火后溜，在后溜过程中除继续踩踏制动踏板外，未采取其它任何制动停车措施，导致车辆后退坠入阿蓬江中，是造成本次事故的原因。

（二）事故性质

通过对造成事故原因的分析，认定本起事故是一起由于驾驶人卢应兰驾驶技术不良造成的道路以外交通事故，属于非生产安全事故。驾驶人卢应兰对本起事故发生负全部责任。

五、事故暴露出的主要监管问题

（一）未按规定设置安全组织机构和专职人员

濯水镇人民政府未按照《重庆黔江区人民政府办公室关于进一步完善安全生产监管体制的通知》（黔江府办发〔2017〕99号）之要求[1]独立设置安监办和配备安全监管执法专职人员。濯水镇人民政府综治安监办不仅对道路交通、建筑施工、消防、危爆物品、水上交通、校园、铁路护路、非煤矿山、职业健康、信访稳定、政法综治等领域负直接监管责任，还有创卫、扶贫、安保、驻村等中心工作。该综治安监办3名外勤人员均有上述业务和中心工作。

（二）安全生产监督管理不到位

1.濯水镇人民政府未严格执行《濯水镇关于安全生产“党政同责、一岗双责”责任制的实施意见》[2]，造成本次事故地点形成安全监管真空地带，无镇属部门（站所）进行安全管理和风险研判，“一岗双责”落实不到位。

2.濯水镇人民政府执法检查不到位。

（1）未按照《重庆市安全生产年度监督检查计划制定与实施指导意见》之要求[3]制定现场检查方案。未根据年度监督检查计划，在上月26日前编制出包括检查内容、检查日期、检查地点等的现场检查方案。

（2）未按照《濯水镇2019年安全生产监督检查计划》要求进行检查。一是2019年2月规定检查对象包含“古镇老街视频监控室”，但该月未对其进行检查；二是2019年4月检查对象中不包含“贝贝乐幼儿园”，但4月25日对其进行了检查。

（三）安全监管执法不到位

1.安全监管执法覆盖面小、震慑力不足。濯水镇人民政府安全监管任务点多面广，涉及道路交通、建筑施工、消防、危爆物品、应急管理、信访稳定、铁路护路、水上交通、职业健康、旅游、古镇风貌改造等十几个领域。2018年及2019年1至4月，只与辖区公安派出所开展过对道路交通领域的安全生产行政处罚，未对其它行业领域开展行政处罚。

2.执法检查存在违规行为。2019年1月17日和2月4日濯水镇人民政府对烟花爆竹仓库现场检查中违反《烟花爆竹作业安全技术规程》（GB11652-2012）规定[4]，使用手机拍照。

3.现场检查记录填写不规范。2019年1月31日濯水镇人民政府在现场检查记录[5]中载明，相同检查人员在同一时间段检查相距6公里左右的不同地点。

六、责任分析及处理建议

（一）建议免于责任追究人员

卢应兰，系渝HM5095号小型轿车驾驶人。因卢应兰驾驶技术不良，导致本次事故发生，对本次事故发生负有责任，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条[6]之规定，涉嫌交通肇事罪[7]，本应由司法机关依法追究刑事责任，鉴于其已在本次事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予提醒谈话的人员

张项，事故发生期间任黔江区濯水镇镇长，现任该镇党委书记，濯水镇安全生产工作第一责任人。濯水镇人民政府一是未按规定设置安全组织机构和专职人员；二是安全生产监督管理不到位；三是安全监管执法不到位。张项对此负有领导责任，建议由黔江区纪委监委对其进行提醒谈话。

（三）其它处理建议

在本次事故中暴露出存在履职不到位的濯水镇人民政府其他人员，建议由该政府进行调查处理。

七、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出以下防范措施建议：

（一）尽快启动交通隐患整治

针对此次事故暴露出的交通安全隐患问题，濯水镇人民政府应尽快启动隐患整治工作，确保该路段的行车安全。

（二）全面开展交通隐患排查

黔江区各级政府和相关部门应认真吸取本次事故教训，举一反三，按照属地管理、分级负责原则，对全区交通安全隐患进行再梳理、再排查，全面清理交通安全隐患的死角盲区，既要排查正常通行道路，也要排查新建路段、施工路段、断头路、废弃路等路段，及时发现安全隐患并立即整改。

（三）全面落实隐患整治责任

黔江区各级政府、相关部门要对排查出的交通隐患立即制定计划，保证财力，落实整治，要在事故多发易发路段及危险路段采取有效措施，通过安装照明设备、防撞护栏、增设标志标牌、安装减速设施、隔离设施等措施，严防重特大交通事故发生。

（四）健全安全组织机构，进一步强化属地监管责任

黔江区党委政府应尽快健全各乡镇、街道安全组织机构，做到独立设置安监办。乡镇、街道应进一步落实属地管理责任，加大交安办建设力量，按要求配置专兼职交通安全协管员，对辖区道路交通和车辆安全进行有效管理，进一步加大执法检查力度，强化道路隐患排查整治。乡镇、街道应进一步建立和完善交通安全劝导站，充分发挥劝导站的作用。

（五）全面加强道路巡查管控

黔江区交安办应当督促指导农村道路交通安全监管“六支力量”加强路面管控巡查，把警力、装备最大限度投入路面，强化对辖区内道路交通安全和交通秩序检查工作，加大道路交通安全管控力度，加强对辖区交通违法行为的打击力度，抓住重点时段、重点路段、重点车辆，对交通违法行为进行重点查处。

（六）强化道路交通安全宣传教育

黔江区各级道路交通管理部门要深刻吸取本次事故教训，采取多种形式，开展道路交通安全宣传教育，强化对辖区内驾驶人员的安全培训教育，提高交通安全意识，坚决遏制重特大道路交通事故发生。

黔江区濯水镇“3·29”

较大路外交通事故调查组

2019年7月9日

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[1] 《重庆黔江区人民政府办公室关于进一步完善安全生产监管体制的通知》（黔江府办发〔2017〕99号）第二条第（一）项、第（三）项：（一）对乡镇街道和正阳工业园区管委会、新城管委会安全生产监管办公室进行调整，独立设立安全生产监督管理办公室（以下简称“安监办”），作为乡镇街道和正阳工业园区管委会、新城管委会内设机构。（三）在乡镇街道和正阳工业园区管委会、新城管委会现有人员编制内，统筹行政、事业资源，合理核定与安全生产监管任务相适应的人员编制，按照监管任务量大小，配备3-7名安全监管执法专职人员。

[2] 《濯水镇关于安全生产“党政同责、一岗双责”责任制的实施意见》第四条：党委、政府主要领导是安全生产工作的第一责任人，对本镇安全生产工作负全面领导责任。分管安全生产工作的领导是安全生产工作的综合监督管理责任人，对本镇安全生产工作负组织协调和综合监督管理领导责任。分管其他工作的领导对分管范围内的安全生产工作负直接领导责任，按照“一岗双责”规定负责抓好分管范围内的安全生产工作。

[3] 《重庆市安全生产年度监督检查计划制定与实施指导意见》三、年度监督检查计划实施：（一）编制现场检查方案。安全监管执法机关对生产经营单位开展监督检查时，应当根据年度监督检查计划中拟定的月度检查内容，在上月26日前编制出现场检查方案。现场检查方案应当明确检查的区域、内容、重点等，包括检查对象名称、检查内容、检查日期、检查地点、检查执法人员等。

[4] 《烟花爆竹作业安全技术规程》（GB：11652-2012）4.1.7：不应在生产、储存区吸烟、生火取暖;不应携带火柴、打火机等火源火种进入生产、储存区;不应在有可燃性气体、药物、可燃物粉尘环境的工(库)房使用无线通信设备。

[5] 《现场检查记录》（濯水）安监检记〔2019〕013103、《现场检查记录》（濯水）安监检记〔2019〕013105。

[6] 《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条：机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。饮酒、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品，或者患有妨碍安全驾驶机动车的疾病，或者过度疲劳影响安全驾驶的，不得驾驶机动车。任何人不得强迫、指使、纵容驾驶人违反道路交通安全法律、法规和机动车安全驾驶要求驾驶机动车。

[7] 交通肇事罪：违反交通运输管理法规，因而发生重大事故，致人重伤、死亡或者使公私财产遭受重大损失的，处三年以下有期徒刑或者拘役;交通运输肇事后逃逸或者有其他特别恶劣情节的，处三年以上七年以下有期徒刑;因逃逸致人死亡的，处七年以上有期徒刑。