2018年8月17日19时左右，温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部作业人员在金川集团股份有限公司三矿区采矿四工区48#进路作业时发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，金川集团股份有限公司向市安监局进行了报告，接报后市安监局组织有关人员赶赴事故现场进行勘查。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，经市政府授权，8月20日成立了由市安监局牵头，市公安局、市总工会参加的温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部“8.17”车辆伤害事故调查组，开展事故调查工作。

一、事故单位基本情况

1.温州矿山井巷工程有限公司，成立于1985年8月，企业营业执照统一社会信用代码：913303007043156846(2/10)；持有浙江省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》，编号为：（浙）FM安许证字〔2017〕CCJ007，有效期至2020年7月。具有国家矿山工程施工总承包壹级资质。

温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部，1991年进入金川集团股份有限公司，以分公司形式运营，企业营业执照统一社会信用代码：91620300750919155p。主要承担金川集团股份有限公司二矿区、三矿区、矿山分公司井巷掘进、返修及部分采矿工程施工。主要负责人和安全管理人员证照齐全，现有劳务人员538人。

2.金川集团股份有限公司三矿区（以下简称“三矿区”），成立于2002年1月，持有中华人民共和国国土资源部颁发的《采矿许可证》，证号:C1000002015043220138153；持有金昌市安监局颁发的《安全生产许可证》，编号为:（金）FM安许证字（012）。主要负责人和安全管理人员证照齐全，现有职工1168名，下设6个业务科室、13个工区（车间）。

3.三矿区和温州矿山井巷工程有限公司于2017年12月26日签订《采矿工程承包合同》《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，承包三矿区F17东、西生产作业区段无假顶、不规则、边缘采矿。2018年7月16日，三矿区向温州矿山井巷工程有限公司下达《三矿区施工通知单（采矿）》，委托温州矿山井巷工程有限公司对1130分段Ⅳ盘区四分层48#、49#、52#、53#进路无假顶回采。

事故发生时，温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部劳务人员正在48#进路从事风、水管安装等采矿前准备工作。

二、事故经过和应急处置过程

（一）事故发生经过

8月17日15时左右，文斌和张长存按照温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部队长祁国英安排，进入48#进路连接风、水管。

17时20分左右四工区停电，文斌、张长存返回休息硐室。

18时10分左右供电恢复，二人再次进入48#进路作业(距进路口15米左右），其中文斌面向进路口方向。（此时，厍永军驾驶铲运机在沿脉道清理撒落的碎矿石，看到1#沿脉道积水较多，厍永军打算把积水面推平，因铲斗里装着碎石，他便将铲运机驶入48#进路准备把碎石倒入进路的水坑处。）

19时左右，文斌看到铲运机从48#进路口开进来便紧急呼叫，张长存闻声躲开，文斌躲避不及被铲运机斗压伤致死。

（二）应急处置过程

事故发生后，采矿四工区带班班长张生云立即安排人员携带网片从休息硐室赶到现场，并叫来附近作业人员将文斌送往罐笼处，随后张生云回到休息硐室分别向三矿区调度室、采矿四工区主任李克冰、三矿区生产室主任毛进书电话报告了事故情况。与此同时，温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部带班班长杨东成向祁国英电话报告了事故情况，祁国英接报后分别向副经理王全宾、刘瑞军等人进行了报告。温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部相关人员接到报告后开车赶到三矿区46行地表（井下罐笼出口）。死者升井后被送往金昌市中西医结合医院。

三、事故发生时间

2018年8月17日19时左右

四、事故发生地点

金川集团股份有限公司三矿区采矿四工区

五、事故类别

车辆伤害

六、事故伤亡人员情况

事故造成文斌死亡

七、事故直接经济损失

96万元

八、事故性质

生产安全责任事故

九、事故原因分析

（一）直接原因

温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部作业人员在采矿四工区48#进路作业时未按规定架设应急照明灯，无法起到提示作用；厍永军在未进行徒步安全确认的情况下将铲运机驶入48#进路，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部制度落实不严格。安排人员进入采场进路作业前未向采矿四工区当班管理人员报告，致使采矿四工区相关人员对48#进路作业不知情，无法实施有效监管，是导致此次事故发生的主要原因。

2.温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部现场管理不到位。对作业人员在进路内作业未按规定架设应急照明设施的行为未能及时发现并纠正，是导致此次事故发生的重要原因。

3.三矿区采矿四工区习惯性违章问题未得到彻底根除。对作业人员违反《红区、非红区管控实施细则》《交叉作业场所管理办法》等相关制度的行为未能及时发现；落实三矿区《外来施工单位安全管理规定》不到位，是导致此次事故发生的又一重要原因。

4.三矿区安全管理规章制度体系不完善。《井下无轨设备安全运行管理规定》《铲运机安全操作规程》等相关规定中，对无轨设备进入红区作业前的安全确认规定存在缺陷；《红区、非红区管控实施细则》制度存在盲点，是导致此次事故发生的又一重要原因。

5.三矿区和温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部开展警示教育不扎实。警示教育流于形式，对金川集团股份有限公司发生的同类事故学习不细不实，分析不深不透，吸取教训不深刻，是导致此次事故发生的又一重要原因。

十、事故责任认定及处理建议

经事故调查分析和责任认定，依照有关法律法规，事故调查组提出以下处理建议。

1.文斌，温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部劳务人员。在48#进路内作业时未按规定使用应急照明灯，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.张长存，温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部劳务人员。在48#进路内作业时未按规定使用应急照明灯，对此次事故的发生负有直接责任。建议温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部与其解除劳动合同。

3.厍永军，三矿区铲运机司机。进入48#进路前未徒步安全确认，对此次事故的发生负有直接责任。建议三矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予留用察看一年的处分。

4.杨东成，温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部班长。未及时发现本班作业人员违规作业行为，对此次事故的发生负有主要责任。建议温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部予以撤职。

5.祁国英，温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部队长。现场安全管理不到位，未向采矿四工区报告人员作业情况，对此次事故的发生负有重要领导责任。建议温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记大过处分。

6.刘瑞军，温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部副经理，负责三矿区外包采矿作业的生产和安全。督促作业人员落实安全管理制度不力，对作业人员违反相关安全管理规定的行为失察，对此次事故的发生负有重要领导责任。建议温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记过处分。

7.张生云，三矿区采矿四工区采矿丙班带班作业长。未对外包单位实施效监管，落实井下作业安全管理规定不到位，对此次事故的发生负有主要领导责任。建议三矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分。

8.李克冰，三矿区采矿四工区主任。对《四工区无轨设备安全运行管理办法》等相关制度审批把关不严，落实三矿区《红区、非红区管控实施细则》《交叉作业场所管理办法》等制度不严格，对此次事故的发生负有重要领导责任。建议三矿区予以通报批评。

9.黄祖次，温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部经理。对此次事故的发生负有重要领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》九十二条第一款之规定，建议给予罚款1.3万元的行政处罚。

10.温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部为此次事故的责任单位，对事故的发生负有主体责任，依据《中华人民共和国安全生产法》一百零九条第一款之规定，建议给予罚款22万元的行政处罚。

十一、事故防范措施

1.严格落实安全生产主体责任。温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部要深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产红线意识，扎实开展员工安全教育培训，健全隐患排查治理体系，加大“三违”行为查处力度，严格绩效考核。

2.切实抓好作业现场安全管控。温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部要认真做好作业环境危险分析、安全技术交底、作业票签发的全过程管理，严格执行三矿区《红区、非红区管控实施细则》《交叉作业场所管理办法》等相关规定，强化管理、堵塞漏洞、健全制度，不断细化岗位操作规程，推进作业标准化、规范化。

3.全面梳理完善安全管理制度。三矿区采矿四工区要认真剖析事故暴露出的问题，组织人员对现行安全管理规章制度进行全面梳理，进一步细化相关内容，严把审核审批关，切实消除制度盲区，做到有章可循、有规可依。

4.着力提升安全生产基础能力。三矿区要组织专人对红区管控制度进行分析论证，提高红区警戒提示效果，切实发挥红区管控制度的作用；要督促外来施工单位做好作业人员的教育培训，加强对外来作业人员的监督管理，对习惯性违章作业人员要坚决予以辞退；要对规章制度落实情况进行监督检查，督促下属单位对规章制度结合实际进行细化，不能上下一般粗，左右一个样，杜绝制度规定不具体、不明确的问题。