2018年06月16日1时50分许，在国道京哈线（G102）514公里加80米处发生一起一次死亡3人的较大道路交通事故。锦州市道交委高度重视，按照有关规定，于6月26日组成事故深度调查组，调查组由副市长公安局长张振铎任组长，市公安局、安监局及交通局主要领导任副组长，各单位分管领导为成员，领导小组办公室设在市公安局交警支队，马刚支队长兼任办公室主任。深度调查组成立后立即赶赴凌海市开展全面细致的深度调查工作。

对于此次深度调查工作，副市长、公安局长张振铎专门批示要求各调查组成员及相关单位一定要予以高度重视，保质保量的完成调查任务。调查组针对各自分管调查项目，以查阅、调取相关文件、档案、数据；走访、询问相关部门和企业单位负责人、参与救援的单位和人员、驾驶人、乘车人及目击证人等；对道路及安全设施实地勘验等侦查调查方法认真开展调查工作。由于事故涉及的三台货车均为外省货运车辆，深度调查组组成四个专家小组分别赶赴黑龙江省伊春市、绥化市和佳木斯市；山东省寿光市；河北省邯郸市和邢台市；山西省临汾市等四省七市行程数千公里进行省外调查。现将有关情况报告如下：

一、道路交通事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过。

2018年6月16日1时50分，刘某某驾驶黑DH4080(黑DX755挂)解放牌重型半挂牵引车，沿京哈线由东向西方向行驶至京哈线514公里+80米处，驶入逆向车道。先与郭某某驾驶的西向东方向行驶的冀DR3127(冀D1X92挂)解放牌重型半挂牵引车相刮撞，后又与于某洋驾驶的西向东方向行驶的黑MB3575(黑MAZ78挂)解放牌重型半挂牵引车相撞，致黑DH4080解放牌重型半挂牵引车和黑MB3575解放牌重型半挂牵引车起火。事故造成黑MB3575解放牌重型半挂牵引车驾驶员于某洋、乘车人于某阔当场死亡，乘车人于某生受伤后于上午8时经抢救无效死亡，三车严重损坏的道路交通事故。

（二）救援情况。

2018年6月16日1时56分，凌海市公安局指挥中心接到肇事车辆乘车人苗某电话报案称：在国道102线凌海市石山镇附近，两挂车相撞，有车辆起火，有人员受伤，请求出警。

指挥中心当场电话通知交警、消防、医疗部门赶赴现场。凌海市消防大队于1时57分接警，2时20分到达现场，开展灭火及救援行动，行动结束后于4时30分离开现场。

凌海市人民医院120医生和护士于2时12分接警，2时26分到达现场，开始抢救工作，对交通事故当事人进行死亡确认，同时，将伤者拉回医院进行救治。于2时58分返回医院。

1时56分接到凌海市局指挥中心指令后，凌海交警大队副大队长赵腾带领事故值班民警冯业为、刘伟权于2时30分到达现场，迅速进行现场救援和现场勘查工作，直至4时25分结束现场勘查等工作离开现场。

凌海市局党组成员邸旨多接到事故报告后，迅速调集三台子中队民警赶赴现场，组织凌河中队、大业中队在四合路口实施车辆分流后，于2时50分到达事故现场进行指挥，组织事故民警进行现场勘查。接到指令后，交警副大队长张布勇带领民警刘文斌、李玉峰及协勤5人2时50分到达金城四合路口，对车辆进行分流，6时30分撤离。三台子中队民警金刚、胡旭2时35分到达现场，维持交通秩序，现场勘查工作结束，尸体转运完毕，解除交通管制，疏导滞留车辆。6时30分恢复交通后撤离。

二、道路交通事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此事故造成于某洋、于某阔、于某生3人死亡。货车及货物烧毁造成直接经济损失二十余万元。

三、与道路交通事故相关的单位、企业、人员、车辆、道路环境和天气情况

（一）与道路交通事故相关的企业情况。

1、黑DH4080(黑DX755挂)解放牌重型半挂牵引车，实际车主邱某某，山东省寿光市九巷村人；

2、冀DR3127(冀D1X92挂)解放牌重型半挂牵引车机动车所有人为邯郸市恒通物流有限公司，实际车主为闫某某；

3、黑MB3575(黑MAZ78挂)解放牌重型半挂牵引车所有人为绥化市华顺运输服务有限公司，实际车主为于某生。

（二）人员情况。

1、刘某某，男，53岁，现住黑龙江省伊春市，驾驶证状态：违法未处理，黑DH4080/黑DX755挂解放牌重型半挂牵引车驾驶人。(从业资格证在事故中烧毁)

2、郭某某，男，42岁，现住河北省邯郸市，驾驶证状态：正常，冀DR3127/冀D1X92挂解放牌重型半挂牵引车驾驶人。(从业资格证情况正常)

3、于某洋，男，28岁，现住黑龙江省绥化市，当前准驾车型为实习期（2018年1月3日至2019年1月3日），驾驶证状态：正常，黑MB3575(黑MAZ78挂)解放牌重型半挂牵引车驾驶人，死亡。(从业资格证在事故中烧毁)

4、于某生，男，47岁，现住黑龙江省绥化市，黑MB3575(黑MAZ78挂)解放牌重型半挂牵引车乘车人，死亡。

5、于某阔，男，23岁，现住黑龙江省绥化市，黑MB3575(黑MAZ78挂)解放牌重型半挂牵引车乘车人，死亡。

（三）车辆情况。

1、黑DH4080为解放牌重型半挂牵引车，机动车登记所有人为邱某（山东省寿光市人，与实际车主邱某某为父女关系）。使用性质：货运，车身为红色，保险公司为中国人民财产保险有限公司。机动车状态为违法未处理。

其挂车车号为黑DX755挂，通广九州牌重型仓栅式半挂车，使用性质：货运，车身为绿色，机动车状态为违法未处理。

2、冀DR3127为解放牌重型半挂牵引车，登记车主为邯郸市恒通物流有限公司，实际车主为闫某某。使用性质：货运，车身为红色，保险公司为中国人寿财产保险有限公司。机动车状态为违法未处理。

其挂车车号冀D1X92挂，永康牌重型仓栅式半挂车，使用性质：货运，车身为绿色，机动车状态为正常。

3、黑MB3575为解放牌重型半挂牵引车，登记车主为绥化市华顺运输服务有限公司，实际车主为于某生。使用性质：货运，车身为红色，机动车状态为违法未处理。

其挂车车号黑MAZ78挂，恒宇事业牌重型仓栅式半挂车，使用性质：货运，车身为绿色，机动车状态为正常。

（四）车辆装载情况。

经调查，涉及事故的三台车辆均未发现超载行为。

1、黑DH4080(黑DX755挂)解放牌重型半挂牵引车从黑龙江省佳木斯市李某某家装的玉米，去山东送货。

2、冀DR3127(冀D1X92挂)解放牌重型半挂牵引车从河北省邢台市装的面粉，去黑龙江省哈尔滨市送货。

3、黑MB3575(黑MAZ78挂)解放牌重型半挂牵引车从山西省临汾市蒲县金汇洗煤有限责任公司装的煤，去黑龙江省鹤岗市送货。

（五）道路环境和天气情况。

事故地点位于国道102线514公里+80米处，路面为沥青路面，中心分道线为单黄虚线，路面宽为14.4米，机动车道宽为3.7米，非机动车道宽为3.5米，单方向为1条机动车道，该路段限速为60km/h，路面干燥、平坦、天气晴。

四、道路交通事故发生的直接原因和事故责任认定情况

（一）直接原因。

黑DH4080(黑DX755挂)解放牌重型半挂牵引车驾驶人刘某某疲劳驾驶，驶入逆向车道，是造成此事故的直接原因。经调查、询问刘某某，其本人供述6月15日21时从沈阳康平出发，于6月16日1时50分到达事故现场，中途未停车休息。肇事时，本人供述“打盹了”。调取凌海辖区国道102线由东向西的四处卡口监控图片发现，距事故发生现场国道102线516公里处卡口照片显示，刘某某有明显困倦表现(用手揉眼睛)，该卡口距肇事地点仅为2公里 (肇事地点为102线514公里+80米)。

（二）司法鉴定。

1、2018年6月19日，凌海市交警大队委托沈阳市汽车工程学校司法鉴定所对车辆常规性能、对黑DH4080/黑DX755挂号汽车列车、冀DR3127/冀D1X92挂号汽车列车及黑MB3575/黑MAZ78挂号汽车列车发生事故时接触部位、接触点、车辆行驶方向、车辆行驶速度、黑MB3575/黑MAZ78挂号车驾驶员进行了鉴定。

2018年7月4日，沈阳市汽车工程学校司法鉴定所做出鉴定意见：

（1）车辆常规性能：

黑DH4080/黑DX755挂号汽车列车前部灯组损毁，其余灯光装置齐全完整；转向系各部件均烧蚀；驾驶室前部制动管路烧毁；前轮制动机构、制动踏板机构部件烧蚀。

冀DR3127/冀D1X92挂号汽车列车灯光装置齐全完整；转向合格；制动系齐全完整。

黑MB3575/黑MAZ78挂号汽车列车牵引车灯组均损毁，其余灯光装置完整；转向系损毁；牵引车制动系损毁；挂车制动装置完整。

（2）接触部位：

黑DH4080/黑DX755挂号汽车列车、冀DR3127/冀D1X92挂号汽车列车两车接触部位为黑DH4080/黑DX755挂号汽车列车左侧前部与冀DR3127/冀D1X92挂号汽车列车左侧前部。

黑DH4080/黑DX755挂号汽车列车、黑MB3575/黑MAZ78挂号汽车列车两车接触部位为黑DH4080/黑DX755挂号汽车列车前端与黑MB3575/黑MAZ78挂号汽车列车左侧前部。

（3）接触点：

黑DH4080/黑DX755挂号汽车列车、冀DR3127/冀D1X92挂号汽车列车两车接触点在道路中心线南0.2m，距黑DH4080/黑DX755挂号汽车列车终止位置左后轮23.9m。

黑DH4080/黑DX755挂号汽车列车、黑MB3575/ 黑MAZ78挂号汽车列车两车接触点在道路中心线南3.2m，距黑DH4080/黑DX755挂号汽车列车终止位置右后轮6m。

（4）车辆行驶方向：

事故前黑DH4080/黑DX755挂号汽车列车由东向西行驶；冀DR3127/冀D1X92挂号汽车列车、黑MB3575/黑MAZ78挂号汽车列车两车由西向东行驶。

（5）车辆行驶速度：

黑DH4080/黑DX755挂号汽车列车行驶速度约为80km/h。冀DR3127/冀D1X92挂号汽车列车行驶速度约为64km/h。黑MB3575/黑MAZ78挂号汽车列车行驶速度约为55km/h。

（6）黑MB3575/黑MAZ78挂号车驾驶员：

事故前于某洋为黑MB3575/黑MAZ78挂号汽车列车驾驶员。

2、2018年6月19日凌海市交警大队委托凌海市公安司法鉴定中心，对于某生、于某洋、于某阔尸体进行检验，2018年6月19日凌海市公安司法鉴定中心做出鉴定结论{（凌海）公（司）鉴（尸检）字[2018]J001号}：1号死者于某生符合多脏器损伤死亡；2号死者于某洋符合烧死；3号死者于某阔符合烧死。

3、2018年6月16日4时18分和2018年6月16日4时34分，在肇事现场，办案民警冯业为、刘伟权使用呼出气体酒精含量检测仪对肇事司机刘某某、郭某某进行呼气式酒精检测（00000120号、00000121号），结果为二人每百毫升血液中酒精含量均为0毫克。于某洋由于尸体严重碳化，无法检测其血液中酒精含量。

（三）责任认定。

刘某某驾驶车辆违反《中华人民共和国道路交通安全法》第三十五条（机动车、非机动车实行右侧通行。）、第四十二条一款（机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。）和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十二条七项（驾驶机动车不得有下列行为：（七）连续驾驶机动车超过4小时未停车休息或者停车休息时间少于20分钟；）之规定，是造成此起事故的主要原因；郭某某驾驶车辆违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条一款（机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。）之规定，是造成此起事故的次要原因；于某洋驾驶车辆违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第二十二条三款（ 机动车驾驶人在实习期内不得驾驶公共汽车、营运客车或者执行任务的警车、消防车、救护车、工程救险车以及载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车；驾驶的机动车不得牵引挂车。）之规定，是造成此起事故的次要原因。

根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条和《道路交通事故处理程序规定》第六十条的规定，认定刘某某承担此起事故的主要责任；郭某某承担此起事故的次要责任；于某洋承担此起事故的次要责任；于某生、于某阔无责任。

（四）对当事人刘某某处罚情况。

2018年6月16日凌海市交警大队对刘某某采取刑事拘留的强制措施（锦公凌（刑）拘字【2018】102号）；2018年6月28日凌海市人民检察院做出对刘某某批准逮捕的决定（凌检侦监批捕【2018】100号）；2018年7月19日凌海市交警大队将案件移送起诉至凌海市人民检察院；犯罪嫌疑人刘某某现羁押在凌海市看守所。

五、开展深度调查发现的安全隐患、管理漏洞和薄弱环节

深度调查组对凌海“6.16”事故开展深度调查后，发现主要存在以下问题：

1、驾驶人安全意识薄弱。黑DH4080(黑DX755挂)解放牌重型半挂牵引车驾驶人刘某某疲劳驾驶，忽视交通安全法规，导致车辆驶入逆向车道；黑MB3575（黑MAZ78挂）解放牌重型半挂牵引车驾驶人于某洋实习期驾驶半挂牵引车；冀DR3127/冀D1X92挂解放牌重型半挂牵引车驾驶人郭某某超速行驶。

2、运输企业对驾驶人教育和监管不到位。黑DH4080(黑DX755挂)解放牌重型半挂牵引车驾驶人刘某某，驾驶证于2008年5月16日转入黑龙江省伊春市，该人于2016年1月8日至2018年6月15日驾驶大型车辆和小型车辆违法记录共30条。黑MB3575（黑MAZ78挂）解放牌重型半挂牵引车驾驶人于某洋于2017年9月19日在黑龙江省绥化市东方驾校申请增驾,2018年1月3日取得驾驶证（实习期至2019年1月3日），在实习期驾驶半挂牵引车。两车所属运输公司存在对车辆驾驶人监管不到位，缺乏日常对企业驾驶人的教育培训，致使刘某某在不到两年半的时间内交通违法行为多达30次，于某洋在实习期内违法驾驶半挂牵引车。

3、货物托运人、发货企业未按规定建立并落实安全检查制度。黑DH4080(黑DX755挂)解放牌重型半挂牵引车受雇于黑龙江省佳木斯市望江镇景阴村庆宇粮食有限公司，望江镇景阴村庆宇粮食有限公司未能提供单位资质材料，未能提供出货单和计量单，且公司办公场所无安全管理制度，日常管理存在较大漏洞，具有一定的安全隐患。

4、道路基础薄弱。凌海市境内102线路宽15米，单向一车道，目前日交通平均流量达3万余台次，难以满足日益增长的机动车流量通行。

六、下一步问题整改和事故预防措施

建议各县（市）区道交委要对此事故暴露出的安全隐患和管理漏洞引以为戒，立足本辖区工作实际，全力做好道路交通事故预防工作。

（一）加强运输企业及货物托运人、发货企业的管理。

交通部门要加强对运输企业及货物托运人、发货企业的监管力度，督促企业严格落实主体责任，加强对企业所属驾驶人培训学习工作，严格落实各项安全管理制度，严格遵守各项管理规定。建议市安监部门将深度调查发现的问题向省安监部门抄告，以省安委会的名义抄告黑龙江省安委会，由该省伊春市和绥化市相关部门对相关运输企业下发整改意见通知书，责令其限期整改。

（二）强化道路交通违法查处力度。

严查公路客运车辆、旅游客运车辆、危险品运输车、货运车辆、校车、农村面包车等重点车辆疲劳驾驶、超员、超载的违法行为。继续固化动态巡逻,采取定点勤务和动态巡逻相结合的勤务方式，对显见的交通违法行为进行查处，对占道大货车进行劝离；加强对沿线农村集市的管理，对占道摆摊设点进行清理，预防事故发生。严查酒驾、毒驾、涉牌、涉证等严重道路交通违法行为。

（三）多部门联动，共同加强国省干道管理力度。

在严格落实部、省、市相关文件要求的基础上，结合省道交委巡查组对102国道锦州段交通安全状况实地巡查具体情况，各县市区道交委要举一反三，加大国省干道管理力度，逐条落实省道交委巡查组整改意见。各县市区道交委要组织再次开展道路交通安全隐患排查活动，相关部门要按照职责分工对排查出的交通安全隐患，迅速落实治理，消除安全风险。一是占道经营问题突出，存在诱发有影响的道路交通事故诱因，影响公路交通安全。各县市区道交委要牵头组织开展马路市场综合整治行动，路政、交通、公安、综合执法、政府等相关部门配合，制定工作方案，落实整改治理；公路界限和标线不清的路段要划清公路界限，施划公路标线，安装禁止占道经营提示牌；强化日常联合管理，见违必纠，确保长期治理效果；研究增加电子监控等交通管理设施，防止占道经营活动反弹。二是排查发现的道路标志、标识、标线缺失的，要明确责任主体，按照各自职责，尽快设立、补齐、施划。三是公路养护部门要立即组织力量清理被树木或其它物体遮挡的标志、标牌。四是加大公路基础安全防范设施建设投入，确保全线机动车辆通行安全。五是科学设定管内路段道路限速值。

（四）大力开展交通安全宣传教育。

由县（市）、区政府组织宣传、交通、交警、教育、乡镇政府等相关部门开展道路交通安全宣传活动，采取播放警示教育片等操作性强、效果明显的手段，加大宣传的针对性，提升全民交通安全意识，降低违法行为发生率。充分利用农村气象预警“大喇叭”对农村群众进行交通安全知识宣传；在沿线村屯制作并悬挂宣传展板和宣传横幅，增设固定的提示标语。确保农村地区重点路段和重点时段不失管、不失控，做到宣传教育工作不存在死角。