2015年4月9日凌晨3时30分，富安公司掘进一工区在172西轨下山发生一起运输事故，造成1人死亡。

一、矿井基本情况：

山东富安煤炭有限公司隶属于枣庄市山亭区，是地方国有企业。矿井采用立井开拓，中央边界式通风，矿井为瓦斯矿井（低），煤层自燃倾向等级为Ⅱ类自燃，水文地质条件属于中等类型。设计生产能力30万吨∕年，矿井主采煤12下、17两层煤，现生产1个综采工作面、2个炮采工作面、4个掘进工作面。

二、事故情况：

1、事故发生时间：2015年4月9日凌晨3时30分

2、事故发生地点：172西轨道第一部绞车下把钩

3、事故类别：运输事故

4、事故性质：责任事故

5、死亡人数：1人

6、经济损失：直接经济损失332.41万元

三、事故经过及抢救过程

172西轨道总长486m，整个运输路线采用调度绞车提升运输，安装2部JD-2型（25KW）绞车和1部JD-1型（11.4KW）绞车,三部绞车安装齐全完好,各种安全设施完善且使用正常。

2015年4月9日凌晨3时30分，掘进一工区推车工韩百胜听到一部绞车上把钩提车信号，看到在下把钩处有两辆重车没有挂车（当时现场的把钩工颜培良在第二部绞车下把钩接重车），自己进行挂车准备提升，把主钩头和第二辆车后面的保险绳、车尾都挂完，忘记连接三环，也没按照规定对列车防脱销和链接装置等进行检查，就发出提车信号。由于两车当中的三环没有连接,在提升时第二辆重车的后端（挂车尾和保险绳端）被保险绳吊起后,砸到正在把钩硐室口的韩百胜头部，矿车碰到巷帮后倾翻。

当一部绞车司机赵连普发现绞车钢丝绳异常跳动后，立即停车让上把钩工孔令杰去查看，与此同时，在第二部绞车下把钩接完重车的把钩工颜培良，听到有异常动静后，也赶到第一部绞车下把钩，发现韩百胜倒在把钩硐口处，立即喊孔令杰和跟班副区长刘猛等人进行抢救,并向调度室汇报。

调度室接到汇报后，立即启动矿井应急预案，通知矿值班领导张继华、张余成和矿带班领导秦宗文 ，并组织人员下井抢救，同时向公司总经理崔伟宏进行了汇报，韩百胜被救上井后紧急送往滕州市人民医院抢救，虽经全力抢救终因伤势过重于9日5时死亡。按照规定，矿井及时向鲁南监察分局、枣庄市煤炭局、山亭区煤炭局进行了事故报告。

接到事故报告后，鲁南煤监分局、枣庄市煤炭局、山亭区煤炭局及山亭区公安、工会、司法等单位的领导和有关人员陆续到达富安公司，查看井下事故现场，安排指导救治及善后处理工作。

四、事故原因分析及教训

（一）直接原因

掘进一工区推车工韩百胜，未经过专业技术培训，没有信号把钩工特殊工种操作资格证书，个人严重违章作业，在未连挂两矿车中间的连接装置也没有进行检查的情况下，直接发出提升信号，导致在矿车上提期间被保险绳拉翻的第二辆矿车砸伤头部致死。

（二）间接原因

1、矿井现场安全管理不到位，安全责任制落实不力，各级管理人员工作责任心不强，存在松懈麻痹思想，值班和跟班管理干部安排抓安全只落实在口头上，未严格在现场落实。

2、工区日常工作安排不严不细，安全学习不深入，“三大规程”和公司制定的各项安全管理措施及互保联保制度贯彻落实不到位。

3、现场安全监督检查不到位。安全部门现场巡回安全监督检查力度和频次不够，未对零星岗位、薄弱环节及时进行巡查，未能及时发现和纠正安全隐患和“三违”行为。

4、职工安全意识淡薄，自保、互保意识差，思想素质低，缺少识别安全隐患的能力和遵章作业的自觉性、主动性。

5、职工安全培训和技能教育培训不足，各项安全生产管理制度和措施贯彻落实不到位，也是本次事故发生的原因之一。

（三）事故教训

这次事故的发生，给伤者家庭带来巨大悲痛，给我矿的安全管理工作敲响了警钟，给矿井造成了重大经济损失，同时也给全省煤矿安全生产造成了极大影响。

事故的发生都由有多种原因造成的，各级管理干部、安检人员若能及时发现隐患并制止违章行为，将会避免类似事故的发生，因此必须进一步加强、完善各级人员安全生产责任制，加强监督检查和巡回检查力度，增强全体员工的安全生产责任心和责任感，做到主动抓安全、管安全，个人做好自主保安，减少“三违”事故。提高员工的安全意识和自保互保意识，切实让员工认识到安全的重要性，变“让我安全”为“我要安全”。

下一步必须加强安全培训，认真学习安全操作规程和安全技术措施，使每位员工清楚所在岗位中存在的安全注意事项和危险源，全面提高员工的安全意识和自保互保能力，时刻为安全生产长治久安做出不懈的努力。

五、事故“四不放过”落实情况及下一步工作措施和打算

（一）责任追究

1、韩百胜：富安公司掘一工区推车工，在172西轨道第一部绞车下车场无信号把钩工操作资格证挂车和发送信号，且没有连接三环，严重违章作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于韩百胜已经死亡，不再追究其责任。

2、颜培良：富安公司掘一工区信号把钩工，没有及时发现和制止推车工韩百胜违章操作行为，负互保、联保责任，给予开除矿籍、留矿使用一年处分。

3、刘猛：富安公司掘一工区跟班副区长，是本班安全生产第一责任人，对事故的发生负现场管理主要责任，工作失职，给予免职处分。

4、赵XX：富安公司掘一工区区长，全面负责区队安全生产工作，是本工区安全生产第一责任人,对事故发生负有主要管理责任，工作失职，当日值班，给予行政撤职处分。

5、谭XX：富安公司跟班安检员，现场监督检查不到位，负现场直接监督检查责任，给予开除矿籍、留矿使用一年处分。

6、孙XX：富安公司安全科科长，日常安全监督检查不到位，对安全检查员日常管理不力，事故发生负由主要监督检查责任，当日值班，给予行政降级处分。

7、张XX：富安公司生产部经理，负责西井采掘生产管理，日常管理不到位，对事故发生负有主要管理责任，当日值班，给予行政记过处分。

8、富安公司安全部经理，负责矿井安全监督检查工作，组织安全检查不力，对职工安全教育不够，带班巡回检查不到位，对事故发生负有主要安全监督管理责任，给予行政记过处分。

9、富安公司总工程师，负责矿井安全技术管理工作，当日值班，对事故发生负有主要安全技术管理责任，给予行政记过处分。

10、富安公司董事长（法人代表），是本企业安全生产第一责任人，未全面履行煤矿主要负责人安全管理职责，在督促、检查本单位安全工作方面不到位，对事故发生负有主要领导责任，给予行政记过处分,并接受上级有关部门的各项处罚。

（二）防范措施及下一步工作打算

1、全矿井停产整顿，深刻吸取事故教训

事故发生后全矿立即停产整顿，针对本次事故结合各自的现场认真进行剖析，举一反三，深刻吸取事故教训,真正把安全第一、不安全不生产的理念贯彻到每个人心中，让遵章守纪成为工作的习惯，杜绝安全管理盲区和薄弱点。

2、强化教育培训工作

今后加大职工教育培训力度，提高业务技能，增强按章作业意识，增强自主保安意识，提高应急反应能力。全矿各单位工程技术人员全面对新《安全生产法》、“三大规程”、安全技术措施和各项安全生产管理制度等进行贯彻学习，并严格进行考核，确保人人按规章作业,要求学习必须有记录、考核必须有成绩。

3、全面做好隐患排查治理工作

事故发生后，由各部门经理和各专业副总牵头组织安全部门、机电专业、通防专业、防治水专业、技术专业等各专业人员，深入现场进行全面、全方位的安全隐患大排查，做到各环节、多层次，深挖细找，不留死角，将隐患彻底消除在萌芽状态。

4、健全完善机电运输管理制度，切实强化提升运输安全管理

今后健全完善机电运输管理制度，按照职能分工强化机电运输管理职能部门的职责，优化提升运输系统你，加强提升运输安全管理，严格执行提升运输设备、设施的设计、审批、安装、使用等安全技术管理制度，确保部门管理责任落实到位。强化对井下运输安全薄弱环节的管理及监督检查，及时完善井下运输安全设施，细化现场安全技术措施和岗位责任制。

5、严格特殊工种持证上岗制度

今后严格执行特殊工种持证上岗制度和规定，培训配齐特殊工种持证人员，严禁无证上岗，对查出的无证上岗、无证操作人员一律调岗处理，并追究相关领导的责任,进一步强化提升运输人员管理，严禁一人多岗。

6、加大巡回监督检查力度

今后安全部门要加强日常现场巡回监督检查力度，搞好突击检查、专项检查和特殊时期的检查工作，特别是重点抓好上下山提升运输等零星岗点、特殊地段的安全管理，确保严格按规程和措施作业。

7、积极选用先进装备，提高运输连续化水平

下一步积极推广应用先进适用的辅助运输设备，掘进巷道采用耙装机、皮带运输，上下山轨道选用无极绳绞车等运输设备，提高运输连续化水平，切实保障运输安全。