一、事故经过：
02:20:48，B 单元主控制油泵停止，EA 410-2 变为黄色故障，备辅助控制油泵自启，控制油压力PI470
由1.78mpa 低至1.53mpa，控制油供油压力PI955 由1.70mpa 低至1.09mpa（PI955＜1.2mpa 时触发联锁）触发控制油压力低联锁，造成速关阀关闭，空压机组跳车，USV992 高压蒸汽放空阀自动打开。然后立刻联系调度，空分领导及值班人员，并联系电气、仪控人员检查跳车原因。02:20:53，控制油压力低.38mpa开始上升，PI470 升至1.6mpa，PI955 升至1.35mpa。03：04 启动汽轮机盘车。现场人员按操作规程将空分装置按紧急停车进行处理。
事后工艺人员对现场进行检查，发现主蒸汽管线从凝结水泵房旁的弯头处到空压机组西北角水泥柱旁的弯头处，同时连带主蒸汽放空管线向北侧发生位移，最大位移达到400mm，造成主蒸汽及放空管线多处偏离支撑并形成悬空。
二、事故原因分析：
事故发生后，分厂组织技术人员对事故现场进行了勘验，对两台控制油泵进行了拆检，同时对机组跳车原因和造成高压蒸汽管线及其放空管线位移的原因进行了分析，具体如下：
（一）通过对主控制油泵拆检发现螺栓无松动现象，联轴器弹性块变形损坏，机械密封腔内发现有机械杂质碎屑，滚动轴承损坏，滚动体磨损严重，手动转动有卡涩感，滑动轴承与主螺杆为一体式，拆检时已抱死，拆检后发现滑动轴承有磨损及划痕，主螺杆本体完好，两个从螺杆完好，控制油泵衬套完好，进口过滤网完好。从上述情况看，主润滑油泵故障跳车主要是滑动轴承损坏造成事故的主要原因。
（二）对工程师站数据进行分析看出，从主控制油泵故障跳车到辅控制油泵自启，前后间隔200 毫秒，从控制油压下降到恢复正常间隔达到8 秒。从辅助控制油泵拆检情况看，入口止逆阀存在轻微渗漏情况，在辅助油泵长时间不运行的情况下，入口止逆阀到泵入口的管道内的润滑油就会流回到油箱内，在辅助控制油泵自启后，就会造成控制油压短时间无法建立，引起了空压机组跳车。
（三）主控制油泵在油箱内部，点检只能对电机振动、温度进行检查，也有记录，但经常利用设备外观情况判断设备运行状况。设备部有备用设备定期切换制度，但空分分厂为保装置稳定运行，切换油泵担心引起空分跳车，近期没有进行切换。
（四）对于此次事故造成的高压蒸汽管线及其放空管发生位移，主要有以下原因：
1.高压蒸汽放空阀USV992 控制方式设置不合理。在机组跳车后，USV992 瞬间打开，将大约0T/h，.5MPa 高压蒸汽释放到大气当中，前后存在着巨大的压差，由于压差的存在，造成了流速过快，使管道产生位移。
2.速关阀前放空与主蒸汽放空管属于串联放空状态，在汽轮机启机前进行暖阀箱操作时，有大量的蒸汽通过速关阀前放空排放，在排放过程中产生的凝结水顺势流到位置相对较低的USV992 阀后并未及时排出，在USV992 突然打开后，产生水击现象，加剧了管道的位移。
3.USV992 旁路存在内漏情况，造成USV992 阀后凝结水积聚，USV992 阀后的导淋为DN25 管线并与主闸
阀前导淋串联到一根管后经地沟从空压机主厂房后墙穿出，为了防冻，主闸阀前导淋属于微开状态。可以看出USV992 阀后导淋设计的过细，同时与高压导淋串联，引起回水不畅，未能及时将凝结水排出加剧了水击的破坏程度。
三、防范措施：
（一）按照设备部备用设备切换管理制度规定，对备用设备及时切换使用，并利用设备备用期间对该设备进行拆检，保证设备的正常使用。
（二）提高运转设备点检和运行人员巡检质量，做到早发现、早治理，杜绝责任事故的再次发生。
（三）对空分两个单元的控制油泵、润滑油泵缺陷进行排查，做好相关联锁互备试验，确保正常联锁互备。
（四）对速关阀前放空进行改造，单独引到室外进行放空。将USV992 阀后导淋加粗并单独引到室外排放，避免凝结水的积聚；同时将该两处导淋排放监控作为分厂重点检查项目进行监控，确保疏水正常。
（五）制定USV992 合理的控制方式，避免全开全关对管道造成冲击。
（六）要加强系统风险分析，对系统内每根管线、每个设备存在的安全隐患做彻底排查，加强系统的风险管理。