事故发生后，辽B06293重型自卸货车驾驶员张吉东先后拔打了120、122、110、119报警和救援电话，张吉东打完电话后，自己从面包车内救出4人。大连市公安局110指挥中心接到报警后，立即指挥甘井子交警大队、消防大队、辖区派出所派警力赶赴现场。警察、医护和消防人员陆续赶到，对现场实施地封闭，将小型普通客车内的其他人员救出，并将8名受伤人员中的6人送往大连市中心医院救治，另外2人送往大连市第五人民医院救治，7名死亡人员被送往大连市殡仪馆。9时30分，事故现场清理完毕，事故发生路段交通封闭解除。

大连市委、市政府，甘井子区委、区政府及事故单位积极做好事故伤亡人员家属安抚和赔偿等工作，遇难者理赔已全部完成。伤者仍在医院治疗，伤情稳定，医疗费充足。

经事故调查组现场勘察、专家技术分析、询问事故有关人员、目击证人，并调阅相关材料，认为造成此次事故发生的原因如下：

1.驾驶人余兴钊，目无法纪，违反《交通安全法》驾驶车辆超员行驶，在已发现对向直行大货车的情况下，不顾全车乘客安全鲁莽驾车冒顶黄灯进入路口，未避让直行大货车强行转弯。

2.驾驶人张吉东，违反重型自卸货车禁行标志、不在规定车道内超速行驶，发现危险时采取措施不当冒顶黄灯进入路口。

1.顺意公司，安全生产管理规章制度不健全，企业安全生产主体责任不落实，共有登记注册车辆393辆中、重型载货汽车，全部为个人出资购买挂靠在其名下经营车辆。公司法定代表人戚磊，对公司日常安全管理混乱，管理人员不了解《国务院关于加强道路交通安全工作的意见》和省、市两级政府职能部门关于重点车辆管理的相关要求，没有对挂靠车辆及驾驶人员实施有效的安全教育和管理，驾驶人员违法行为频繁发生，安全管理流于形式，今年以来挂靠车辆驾驶员张吉东有7起交通违法，公司没有按照相关规定将其列为重点人员进行教育管理，日常的安全学习也流于形式，对驾驶员张吉东的安全教育试卷和学习记录均由他人代答、代签。

2.大连市旅顺口区交通主管部门行业监管责任落实不到位,贯彻落实上级安全生产要求存在以会议落实会议，以文件落实文件的问题；2005年在为顺意公司办理《道路运输经营许可证》时没有跟踪其承诺在6个月内购置车辆的承诺，为其颁发了正式《道路运输经营许可证》，使其登记注册的393辆中、重型载货汽车，全部为个人出资购买挂靠在其名下经营的问题没被及时发现和制止；对辖区内道路运输企业监管不到位，没有按照相关规定对辖区内的重点车辆实施有效管理，使监管工作流于形式。

3.旅顺口区交通警察大队，落实《全市重点单位机动车辆加强道路交通安全责任认证办法》和《大连市道路交通安全监管和防范工作办法》不到位，对辖区内的重点单位、重点车辆和驾驶人员的管理、安全教育、监督检查不到位，致使“顺意公司”车辆管理混乱，驾驶人员违章驾驶等问题没有得到有效解决，埋下安全隐患。

4.甘井子交通警察大队，对辖区内夜间道路交通秩序管控不到位，对辽B06293号重型自卸货车超速行驶、辽B890B9号小型普通客车超员的行为未能发现并查处。

5.大连市甘井子区人民政府，在机场新区路网建设过程中，因2号环路（张前路至12号路路段）未能完成动迁，在原设计方案无法实施的情况下，未经规划部门审批，变更设计超越规划红线建设。变更后该路段设计宽度为22米，未按变更设计宽度建设，最窄处仅有10米，也未设置交通标志引导，存在安全隐患，对辖区道路交通隐患排查不彻底。

经调查认定，大连市甘井子区虹雨路与逸林街交叉路口“11.15”较大道路交通事故是一起较大道路交通责任事故。

辽B890B9号车辆司乘人员雇主闫宗培，目无法纪，强令驾驶人余兴钊驾驶辽B890B9号小型普通客车超员行驶，对事故发生负有直接领导责任，因在事故中死亡，故免于追究。

1.余兴钊，肇事车辆B890B9号小型普通客车所有人、驾驶人，目无法纪，违反《交通安全法》驾驶车辆超员行驶，事发当时在已发现对向直行大货车的情况下，没有预判风险，没有履行安全驾驶、文明驾驶义务，不顾全车乘客安全驾车冒顶黄灯进入路口，未避让直行大货车强行转弯，对事故发生负主要责任，建议司法机关追究其刑事责任。

2.张吉东，辽B06293号重型自卸货车驾驶人，目无法纪，安全观念淡漠，违反重型自卸货车禁行标志、不在规定车道内超速行驶，行进路口时理应降低车速、预判风险，安全文明驾驶，但其违反操作规范要求野蛮驾驶，发现危险时采取措施不当冒顶黄灯进入路口，对事故发生负主要责任，建议司法机关追究其刑事责任。

1.丛贵毅，大连市旅顺口区公路运输管理所科员，2000年至2007年11月负责《道路运输经营许可证》审核、办理工作，2005年在为顺意公司办理《道路运输经营许可证》时没有跟踪其承诺在6个月内购置车辆的承诺，为其颁发了正式《道路运输经营许可证》，使其登记注册的393辆中、重型载货汽车，全部为个人出资购买挂靠在其名下经营的问题没被及时发现和制止。对此负有责任，依据《辽宁省道路交通事故行政责任调查追究规定》第18条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条第9项规定，建议给予丛贵毅降低岗位等级的处分。

2.刘广刚，大连市旅顺口区公路运输管理所货运科长，负责辖区内货运企业诚信考核和货运车辆的管理工作，对辖区内道路运输企业监管不到位，没有按照相关规定对辖区内的重点车辆实施有效管理，监管工作流于形式，对此负有领导责任，依据《辽宁省道路交通事故行政责任调查追究规定》第18条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条第9项规定，建议给予刘广刚行政记大过处分。

3.王逢军，大连市旅顺口区公路运输管理所副所长，主管客运、货运和许可工作，对辖区内道路运输企业监管不到位，没有按照相关规定对辖区内的重点车辆实施有效的监督管理，监管工作流于形式；对分管的货运科监督检查不到位。对此负有直接领导责任，依据《辽宁省道路交通事故行政责任调查追究规定》第18条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条第9项规定，建议给予王逢军行政记过处分。

4.宋宇，大连市旅顺口区公路运输管理所所长，负责运管所全面工作，对辖区货运企业情况了解掌握不够全面，对货运科监督检查指导不到位；对所内人员疏于教育管理，对所属人员违规从事与本部门业务相关联的经营活动的情况不了解、不掌握，对此负有领导责任，依据《辽宁省道路交通事故行政责任调查追究规定》第18条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条第9项规定，建议给予宋宇行政警告处分。

5.樊明旗，旅顺口区交通警察大队交宣中队中队长，负责辖区所有成立安全组的有车单位的安全监管及交通安全宣传工作，落实《全市重点单位机动车辆加强道路交通安全责任认证办法》和《大连市道路交通安全监管和防范工作办法》不到位，对辖区内的重点单位、重点车辆和驾驶人员的管理、安全教育、监督检查不到位，对此负有领导责任，依据《辽宁省道路交通事故行政责任调查追究规定》第18条，《公务员法》第55条的规定，建议给予樊明旗行政警告处分。

6.滕喜茂，甘井子区交通警察大队6中队中队长，负责辖区内夜间道路交通秩序的管理工作，对辖区内夜间道路交通秩序管控不到位，对辽B06293号重型自卸货车超速行驶、辽B890B9号小型普通客车超员的行为未能发现并查处。对此负有领导责任，依据《辽宁省道路交通事故行政责任调查追究规定》第18条，《公务员法》第55条的规定，建议给予滕喜茂行政警告处分。

1.孙昌鸿，顺意公司总经理，安全生产管理规章制度不健全；企业安全生产主体责任不落实。对公司日常安全管理混乱，没有对挂靠车辆及驾驶人员实施有效的安全教育和管理，日常的安全学习也流于形式，挂靠车辆驾驶员张吉东有7起交通违法，公司没有按照相关规定将其列为重点人员进行教育管理，对事故发生负有主要领导责任，依据《安全生产法》第81条第二款规定，建议给予孙昌鸿罚款人民币5万元的处理。

2.戚磊，顺意公司董事长，疏于对公司日常管理，公司安全生产管理规章制度也不健全；企业主体责任不落实，对事故发生负有重要领导责任，依据《安全生产法》第81条第二款规定，建议给予戚磊罚款人民币10万元的处理。

顺意公司，安全生产管理规章制度不健全，企业安全生产主体责任不落实。公司法定代表人戚磊，疏于对公司日常管理；没有对挂靠车辆及驾驶人员实施有效的安全教育和管理，日常的安全学习也流于形式，今年以来挂靠车辆驾驶员张吉东有7起交通违法，公司没有按照相关规定将其列为重点人员进行教育管理，驾驶员张吉东的安全教育试卷和学习记录均由他人代答、代签。对事故发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条的规定，建议给予顺意公司罚款人民币38万元的处理。

1.大连市旅顺口区交通局，对辖区交通运输企业监管不到位，对下属单位开展交通运输管理工作指导、检查不到位，建议大连市旅顺口区交通局向旅顺口区人民政府写出书面检查。

2.大连市甘井子区人民政府副区长袁晋山，主管区道路交通工作，对辖区内道路交通隐患排查工作检查指导不到位，虽然落实了《国务院安委会办公室关于进一步深刻吸取包茂高速陕西延安“8.28”特别重大道路交通事故教训做好重特大事故预防工作的通知》，组织开展了道路交通隐患排查整治工作，但未严格落实“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，未发现虹雨路佳林街至张前路路段未按设计宽度建设，最窄处仅有10米，也未设置交通标志引导的安全隐患，对此负有一定领导责任，建议袁晋山向甘井子区人民政府写出书面检查。

1.顺意公司，要严格落实企业安全生产主体责任，完善安全管理制度，严格落实驾驶人安全培训和教育考核制度，立即以“11.15”事故为反面教材，对全体车主、驾驶员集中进行一次安全行车教育，提高全体车主、驾驶员守法意识，杜绝超载、超速的违法行为，建立健全车主、驾驶人员管理档案；立即开展“查隐患、堵漏洞、保平安”的排查活动，对现有车辆逐台进行排查，发现问题立即整改，着重查清车辆的保养、检验、违章等情况，重新建立车辆管理档案。

2.大连市旅顺口区道路交通运输管理部门要切实落实行业监管主体责任，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，严格落实“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，立即组织开展一次对辖区内道路运输企业专项整治活动，重点搞清车辆、从业人员、安全教育、GPS监控平台使用等情况。针对“11.15”较大道路交通事故行业管理方面存在的问题，加强对道路运输企业的日常监管，指导企业建立健全各项管理制度和各类档案资料，进一步规范辖区内道路运输企业的监督管理工作，建立安全生产监管长效机制。加强对人员的管理，强化履职尽责教育，确保“谁许可、谁签字、谁负责”和“谁检查、谁签字、谁负责”要求的落实，有效杜绝监管不到位问题。

3.旅顺口区和甘井子区公安交警部门要认真履行道路交通安全管理职责，针对“11.15”较大道路交通事故在安全管理方面暴露出的问题，制定有效措施，认真进行整改。按照“狠抓源头管理，优化勤务模式，严查违法行为，消除安全隐患”的工作思路，进一步加大道路交通秩序和源头管理力度。按照“单位主体、部门监管、社会监督、公众参与”社会化治理措施，进一步加大基层交通安全组织的业务指导和监督，努力提高基层安全组织整体水平。按照“警力跟着警情走、跟着事故隐患路段走、跟着事故多发时间段走、跟着交通拥堵点走”的原则，采取抽调人员充实夜间执勤力量，实现以白天为重点的勤务向全天候勤务转变；针对个别地区地处城乡结合部，外来务工人员较集中非法营运现象较普遍、超载、超速现象猖獗的实际，通过采取凌晨行动、午夜行动等方式，加大打击力度，杜绝安全隐患。

4.大连市甘井子区人民政府及有关部门要举一反三，深刻吸取事故教训，按照“谁主管、谁负责”的原则，建立健全并严格落实各级道路安全责任制，切实加强对道路交通安全工作的组织领导，立即组织各相关部门开展打击非法营运和“三超”违法行为的专项整治行动，深入开展对辖区内道路安全隐患排查治理工作，加快对虹雨路（张前路至佳林街路段）存在的未按规划设计建设最窄处仅有10米，也未设置交通标志引导安全隐患的整改工作，力争在最短时间内消除安全隐患。

 

 

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大连市人民政府“11.15”事故调查组

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2014年1月24日