2004年4月23日21:40，某运输公司乌鲁木齐分公司驾驶员牛某驾驶新J· 08100号液化气槽车行驶至312国道4197km+600m处，与阿某（新疆兵团12师农工）驾驶的新A·13020号东方红牌拖拉机旁边的人相撞，造成3人当场死亡、1人重伤、1人轻伤。随后，乌鲁木齐市天山区地税局文某驾驶的新A·45525号本田小轿车又与新J·08100号液化气车发生碰撞，本田车内2人受轻伤。

1．事故经过

2004年4月23日21:00，车队调度叶某电话安排牛某（驾龄18年）前往克拉玛依石化厂装石油液化气，未对牛某进行出车前的安全教育。21:17，牛某驾驶新J·08100号斯太尔液化气槽车由乌鲁木齐市出发。

21:40，当行至国道312线（双行四车道，带隔离带）4197km+加600m处时（车辆时速71km），天已全黑，刮大风下小雨，牛某发现前方阿某驾驶的新A·13020东方红牌拖拉机占道横停在路中央（没设路障）时，采取紧急制动、向左打方向，车辆驶向一级公路隔离带通道，与拖拉机旁边的人相撞，造成3人当场死亡、1人重伤、1人轻伤（遇难者和受伤人员均系阿某同事。阿某驾驶的拖拉机拖斗超高、超宽装满麦草，因转弯太急，加之风大，拖斗翻在公路上。他请来同事帮助扶正拖斗和装掉落在公路上的麦草，就在麦草重新装好后，几名装车人见液化气槽车亮着灯光驶来，慌乱中跑向公路隔离带通道）。事故发生后，牛某在报警和积极抢救伤员、保护现场的同时，设置了醒目的警示标志。

22:30左右，交警正在勘察事故现场时，乌鲁木齐市天山区地税局文某（酒后神志不清）驾驶新A·45525号本田小轿车由西向东行驶，临近事发现场，躲避不及，撞到液化气车与罐车支架部位，文某和乘车人吴某受轻伤，本田小轿车左前角受损。

这起事故共造成3人死亡，1人重伤，3人轻伤，直接经济损失40万元，间接经济损失1.8万元。

2．事故原因

（1）直接原因

一是阿某年仅16岁，无照（证）驾驶；二是阿某驾驶拖拉机占道，堵塞了牛某的正常行驶路线；三是阿某在公路上停车后，未开启任何灯光和设置路障等警示标志；四是在夜间、风天、雨天的特殊气象条件下，牛某时速超过20km；五是文某酒后违章驾车，超速行驶。

（2）间接原因

牛某行车中遇到路线被占后，表现得不够冷静，采取的紧急避险方法不当。在采取紧急制动措施的同时，往左打方向避险（驶入双向四车道隔离带）导致事发。当时，如果牛某遇事不慌，严格执行紧急情况处置预案，不是向左而是向右打方向可以紧靠路肩通过。

（3）管理原因

①安全管理上存在死角，没有认真落实驾驶员出车前安全讲话制度。牛某出车前，车队调度没有对其进行针对性的安全“三交代”，也没有在“保一趟车平安”签字本上签名。

②夜间行车防范措施落实不到位。作为专业化运输公司，单位建立了一整套安全管理、安全教育和应对各种复杂情况的应急防范措施。而乌鲁木齐分公司在对驾驶员进行应急防范措施教育方面存在空缺，没有真正使广大驾驶员了解和熟练掌握在复杂气象条件下应对和处置突发事件的措施。

③没有严格执行该公司《交通安全管理办法》。办法规定“严禁在夜间、大雾、强风、暴雨、大雪、沙尘暴等恶劣气候条件下行车。遇有生产特殊情况必须行车时，应当根据天气情况制定专门的安全行车措施…… ”。调度人员用电话派遣牛某赴克拉玛依执行运输任务时，没有执行相关规定，充分反映出“重生产、轻安全”的倾向，在部分人员的思想意识上还根深蒂固。

（1）安全管理存在死角，规章制度没有真正落实到位。

要加大落实驾驶员出车前“三交代”（交代任务、交代路况、交代安全注意事项）和“保一趟车平安”签字制度的力度，责任到人。加强夜间行车安全管理，落实单位领导审批制度，无特殊情况原则上不允许夜间行车。进一步加强公司、二级单位和车队三级路检路查和安全管理人员、车管干部跟车现场监控制度，随时发现和纠正违章，彻底消灭安全管理上的死角。

（2）安全行车防范措施落实不到位。

要不断采用安全科技新技术，进一步加强对车辆的监控。在生产营运车上安装GPS卫星监控系统，在公司、二级单位和车队分别设立监控中心、分中心和监控室，对运行车辆实行24小时不间断的三级监控，随时发现和纠正驾驶员超速行车等违章行为，严格控制和化解突发性、偶然性、自然性风险。对驾驶员实行内部准入制度，只有理论和实际考试合格并持“准驾证”的驾驶员才能驾驶车辆，严把驾驶员的入口关。建立干部、员工月度安全隐患自查报告制度，提高大家遵章守纪的自觉性，达到自我教育、自我提高的目的，为从根本上消灭违章行为，消除各类事故隐患奠定基础。

（3）对驾驶员出车前的安全教育重视不够，驾驶员安全意识不强。

因此，要建立和实施有效的培训教育方式方法，一是建立驾驶员每周安全和技术理论学习制度，对驾驶员进行系统的《道路交通安全法》、《道路交通安全法实施条例》、企业安全生产规章制度和安全行车技能教育和培训，提高驾驶员安全技术素质和增强应对处置突发情况的应变能力。二是组织驾驶员观看安全生产典型案例警示教育录像，让曾经发生交通事故的驾驶员现身说法，分析事故给他人、给自己和家庭带来的痛苦与危害，加深全体驾驶员对事故危害的认识，增强礼貌行车、远离违章、远离事故的责任心。三是建立驾驶员轮流当一天安全员制度，每个分队配发安全员上岗证（主题是“今天我是安全员，今天安全我负责”），通过这种“换位”形式，让驾驶员体验管理和被管理两种不同工作环境的感受，达到规范驾驶员行车行为，进一步增强安全意识，全面消除行车事故隐患，实现安全生产的目的。

（4）安全管理人员和车队管理干部意识不强，责任不到位。

因此，要全面提高管理人员的管理水平，全面消除安全管理上的薄弱环节，彻底堵塞安全管理上的漏洞，在严格执行干部管理规定的同时，建立和落实各级管理人员安全管理业绩考核制度，严肃查处在安全管理上的失职、渎职行为。同时，建立干部交流、送外培训和能者上、庸者下的淘汰机制，以此调动各级干部工作积极性，为进一步强化安全管理创造条件。

（5）实行《内部准驾证》和干部、员工月度隐患自查报告制度。

根据工作需要，对驾驶员实行内部准入制度，为理论和实际考试合格的驾驶员颁发《内部准驾证》，规定只有持“准驾证”的驾驶员才能驾驶公司车辆，在一定程度上把住驾驶员的入口关。通过建立干部、员工月度安全隐患自查报告制度，提高大家遵章守纪的自觉性，达到自我教育、自我提高的目的，为从根本上消灭违章行为，消除各类事故隐患奠定基础。