2020年7月9日20时50分左右，厦门市集美区后溪工业组团蓝保（厦门）水处理科技有限公司2名工人在聚氯化铁储罐区检查时，2#储罐人孔整体脱落导致高温聚氯化铁喷出，造成现场1人死亡、1人受伤，1人在后续救援处置过程中防护不到位导致被烫伤，伤者第一时间被送往医院治疗。7月16日上午9时48分，1名伤势较重人员经全力救治无效死亡。事故发生后，市、区领导高度重视，市主要领导及相关领导立即作出明确批示，要求务必全力救治伤员，妥善做好善后工作，依法严肃追究责任人责任。7月11日市政府安委会下发《关于挂牌督办集美区“7.9”事故的通知》（厦安字〔2020〕8号），对该起事故查处挂牌督办。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规和有关规定，集美区人民政府授权区应急管理局牵头，成立由区应急管理局、集美公安分局、区总工会、后溪镇政府等部门组成的“7·9”一般灼烫事故调查组（以下简称“调查组”）。调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故发生的原因，提出了事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

蓝保（厦门）水处理科技有限公司成立于2001年9月18日，注册资本3500万港元，注册地址：厦门市集美区台商投资区后溪工业组团东岭路8号，注册类型:有限责任公司（港澳台自然人独资），统一社会信用代码：913502006120438374，法定代表人吕奋志，经营范围：生产研制水处理剂、增效剂、过滤沙及其它净水材料；实验分析仪器制造；供应用仪表及其他通用仪器制造；环境保护专用设备制造；危险化学品批发；电气设备批发；五金产品批发；其他机械设备及电子产品批发。（以上经营项目不含外商投资产业指导目录的限制类、禁止类项目）该公司法定代表人吕奋志为香港籍人士，长期不在厦门，总经理陈嘉宾负责公司的全面管理工作，分管安全的副总经理黄中裕已于2020年4月份离职，安全生产工作由总经理陈嘉宾直接负责管理。

（二）水处理剂聚氯化铁生产工艺情况

工艺原理：首先氧化铁与盐酸在常压、加热条件下，发生酸溶反应；然后通过加入氯化亚铁溶液及空气进行氧化调节；最后发生水解聚合反应，生成聚氯化铁。

操作步骤：1.根据生产配方要求，在反应釜内泵入适量盐酸，开启搅拌，并投入适量氧化铁固体（铁红）；然后开启蒸汽阀门通入蒸汽进行升温，使盐酸与氧化铁发生酸溶反应溶解。取样观察氧化铁溶解情况，直至氧化铁完全溶解，酸溶反应结束，关闭蒸汽，停止加热。此过程为常压反应，反应时间5-8小时左右，温度控制大于90℃。

2.根据酸溶反应后的检测指标，向反应釜内泵入氯化亚铁溶液（氯化亚铁含量25%左右），投加完后，反应釜内溶液温度降至70℃左右；取样检测亚铁指标和游离酸指标，根据检测指标，向反应釜内通入空气或投加氧化剂，消耗游离酸，使之进行水解聚合，得到聚氯化铁溶液产品。

3.将聚氯化铁溶液通过抽料泵抽至储罐储存。

（三）事故人员伤亡情况

1.刘泽平，男，汉族，户籍地地址为江西省瑞金市云石山乡陂下村石下湾组25号，身份证号码：362102********421X，水处理剂聚氯化铁生产操作工,工龄2年，在本次事故中死亡。

2.彭三月，男，汉族，户籍地地址为江西省赣州市会昌县西江镇红星村大河坝50号，身份证号码：362135********2736，水处理剂聚氯化铁生产操作工，工龄2年，在本次事故中死亡。

3.田小营，男，汉族，户籍地地址为陕西省富平县小惠乡牙道村老城组76号，水处理剂聚氯化铁生产操作工，工龄7年，在本次事故中受伤。

（四）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失300万元。

二、事故发生经过

2020年7月9日夜班（晚7点至早7点），蓝保（厦门）水处理科技有限公司聚氯化铁生产班组共5人进行作业。刘泽平、彭三月负责2#储罐进料，田小营、田满宏负责1#储罐进料，达争尚在车间二楼吸收塔换碱液。从监控视频看到，20:46左右刘泽平从储罐区跑回车间关闭进料泵，并叫彭三月一起到罐区查看。20：48左右，刘泽平在车间微信群上报了2#储罐人孔液料泄漏的情况。20:49左右，2#储罐人孔突然整体脱落，罐内高温液料从人孔大量喷出，刘泽平、彭三月2人被高温液料喷到身体，刘泽平往应急池方向逃生，彭三月往车间方向逃生。彭三月被困在1#半成品储罐的围堰上向外呼救，刘泽平被困在应急池旁边的洗手池上，脱掉衣物爬到水管上，试图从窗户进入车间成品池，滑落到洗手池边，抱着水管蹲着呼救。

三、事故应急救援和善后处置情况

（一）应急救援

事故发生后，现场工人田小营穿上防护胶鞋和防护面罩进入储罐区，在救援彭三月过程中，高温液料进入胶鞋内烫伤其脚部，赶紧撤离现场对烫伤部位进行处理。达争尚和田满宏打电话向生产部经理王玉成和环安部经理黄辉煌汇报情况，从车间成品池窗户往外放水管和人字梯试图营救刘泽平。公司救援人员于20：56左右将彭三月救离事故现场，于21:14左右将刘泽平救离事故现场。21：20左右，120急救车到达事故现场，医护人员确认刘泽平已经死亡，彭三月和田小营被送往厦门市弘爱康复医院。21:35左右，黄辉煌拨打“110”报警，并向集美区应急管理局和集美区生态环境局报告情况。集美区应急管理局、后溪镇、集美公安分局等有关部门接到报告后第一时间赶赴现场进行处置。

（二）善后处理

事故发生后，集美区政府高度重视，立即组织相关工作人员，安抚死亡人员家属，稳定死者家属情绪。2名死者善后工作已经全部完成，1名伤者已康复出院。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

1.技术原因分析

7月10日上午，事故调查组邀请专家李金明、陈福才到事故现场进行勘查。专家出具的勘查报告认为：事故储罐所脱落人孔的总补强厚度远小于制作标准要求，事故储罐人孔安装粘接存在质量问题。

7月22日，河北浩正检测服务有限公司应邀对事故储罐进行检测，该机构出具的《立式贮罐侧人孔脱落现场检测及分析报告》认为：生产厂家在连接侧人孔时，开口补强厚度不满足标准最小补强厚度的要求，并且人孔接管的外补强厚度也达不到标准要求的厚度，进而导致人孔接管的抗剪补强强度不够，抗人孔接管扭矩性能不足，因此成为侧人孔脱落的主要原因。

厦门市公安局集美分局刑事科学技术室出具的《法医学尸体检验记录》分析意见是刘泽平的死因“应为全身重度烧烫伤致创伤性休克死亡”。厦门弘爱医院出具的疾病诊断证明认定，彭三月疾病诊断为“1.化学烧伤100%TBSA，深Ⅱ-Ⅲ度，全身多处（4%深Ⅱ度，96%Ⅲ度）2.吸入性损伤3.烧伤休克4.眼烧伤”，田小营疾病诊断为“1.双下肢化学及热烧伤15%深Ⅱ-Ⅲ度2.累及体表10%-19%的烧伤3.低钾血症”。

2.事故直接原因分析

刘泽平、彭三月安全意识淡薄，违反相关安全操作规程，在明知储罐区发生泄漏的情况下，未佩戴相应的安全防护用品即进入储罐区检查，在检查过程中2#储罐发生故障，人孔整体脱落，大量高温液料喷出致其灼烫死亡。

田小营在施救过程中高温液料溅入防护胶鞋内，造成双脚膝盖以下部位烫伤，经送医院救治后康复。

（二）事故间接原因

1.蓝保（厦门）水处理科技有限公司安全生产管理不严格，企业负责人未及时组织消除生产安全事故隐患，公司的安全生产规章制度和操作规程落实不到位。

2.蓝保（厦门）水处理科技有限公司对员工安全监管不到位，企业未能督促员工严格执行相关的制度和操作规程，也未监督员工按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

3.蓝保（厦门）水处理科技有限公司应急处置能力差，应急演练流于形式，操作人员对设备异常状况处置不当，事故发生后企业应对不及时、不科学，存在盲目施救的情况。

（三）事故性质认定

经调查认定，本事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）操作工刘泽平、彭三月安全意识淡薄，违反相关安全操作规程，在明知储罐区发生泄漏的情况下，未佩戴相应的安全防护用品即进入储罐区检查，在检查过程中2#半成品储罐发生故障，人孔整体脱落，大量高温液料喷出致其灼烫死亡。刘泽平、彭三月对事故的发生负直接责任和主要责任，鉴于此二人已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）蓝保（厦门）水处理科技有限公司未能及时发现并消除事故隐患，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未监督从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、第四十一条、第四十二条之规定，对事故的发生负次要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由集美区应急管理局依法对其进行行政处罚。

（三）蓝保（厦门）水处理科技有限公司总经理陈嘉宾未能保证本单位安全生产规章制度和操作规程的有效实施，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（五）项之规定，对事故的发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由集美区应急管理局依法对其进行行政处罚。

（四）蓝保（厦门）水处理科技有限公司环安部经理黄辉煌，其作为该公司安全部门负责人和安全员，对未及时排查生产安全事故隐患，未督促从业人员严格执行操作规程，应急演练流于形式，应急救援不及时等情况负有管理责任，建议由蓝保（厦门）水处理科技有限公司按照公司相关规定对其进行处理。

（五）蓝保（厦门）水处理科技有限公司生产部经理王玉成，其作为该公司生产车间负责人，对从业人员未落实安全生产规章制度和安全操作规程，未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品的行为负有管理责任，建议由蓝保（厦门）水处理科技有限公司按照公司相关规定对其进行处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）蓝保（厦门）水处理科技有限公司要停止事故储罐的使用，对事故储罐进行报废拆除处理。要邀请有资质的第三方机构对公司所有类型的储罐进行检测，发现问题立即整改，经第三方机构出具报告认定符合安全生产条件的储罐，才能继续使用。

（二）蓝保（厦门）水处理科技有限公司要邀请专业机构或者业内专家对整个厂区进行彻底的隐患大排查大整治，排查出的问题组织全方位整改，整改措施未落实到位坚决不允许复工复产。还要对生产设备及整个工艺流程进行优化改进，切实提高整个生产过程的安全性和可靠性。

（三）蓝保（厦门）水处理科技有限公司要认真吸取教训，举一反三，加强内部管理，切实落实企业安全生产主体责任，进一步完善和执行安全生产规章制度和操作规程，强化落实安全生产责任制。要强化对公司员工的安全教育和培训，严格执行安全教育相关规定，强化安全风险辨识和隐患排查治理，并向从业人员告知作业的危险因素、防范措施，不断提高员工的安全意识。

（四）蓝保（厦门）水处理科技有限公司要重新梳理应急疏散路线、应急门和应急指示标识，增强远程视频监控，配备必要的个人防护装备和应急救援装备，并开展经常性应急演练，切实提高公司安全生产和突发应急处置能力以及从业人员的应急意识和自救互救能力，杜绝盲目施救。