2017年5月6日晚上9时左右，位于余姚市牟山镇东吴村的宁波金牛实业有限公司（以下简称金牛实业公司）发生一起灼烫事故，造成一人死亡，直接经济损失168.420374万元人民币。
　　接到报告后，市安监局、牟山镇人民政府领导先后赶赴现场，要求金牛实业公司立即停产整改、消除事故隐患，并全力做好事故善后处置工作。
　　按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，5月15日，经余姚市人民政府授权，由市安监局牵头，会同市公安局、市监察委员会、市总工会、牟山镇人民政府组成事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场踏勘、调查取证、综合分析等工作，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下：
　　一、基本情况
　　（一）事故单位基本情况
　　宁波金牛实业有限公司，成立于2001年4月24日，社会统一信用代码：913302817280994374，类型：有限责任公司，住所：余姚市牟山镇东吴村，法定代表人：吴金康，实际负责人：田红娣，注册资本：500万元人民币，营业期限：2001年4月24日至2021年4月23日止，经营范围：汽车配件、手工工具、机械配件、塑料制品的制造、加工、销售；自营和代理货物和技术的进出口，但国家限定经营或禁止进出口的货物和技术除外。系安全生产标准化二级企业（机械），证书编号：浙AQBJX Ⅱ 201500132。
　　（二）事故设备基本情况及相关安全操作规程
　　等温正火生产线，型号：LZ06－000000，长春一汽嘉信热处理科技有限公司生产，生产能力：400kg/h，生产周期：10-20分钟/盘，料盘尺寸：600*600*50mm，允许通过高度：650 mm（含料盘），导轨标高：800 mm，全线料盘数：30块，生产额定功率：600kw，料盘传动方式：气动+机械，冷却水冷却方式：风冷。
　　金牛实业公司《热处理车间安全操作规程》第13条规定：“---报警灯报警时会产生相应声、光报警，可通过面板上指示灯大致判断事故的原因，操作者如无法处理，应立即断电，及时汇报。”
　　金牛实业公司《等温正火岗位工作指导书》第4.6条规定：“若遇停电或设备出现故障等突发事件时，应立即关闭总电源，---”。
　　上述安全操作规程及工作指导书针对料盘卡住的情况除了规定关闭总电源外均未规定进一步处置方法，且未规定严禁操作人员接近高温料盘以防止灼烫事故发生，存在一定缺陷。
　　二、事故发生经过分析及应急救援情况
　　（一）事故发生经过分析
　　2017年5月6日晚上9时左右，金牛实业公司热处理车间等温正火岗位操作工谢永尧发现料盘在等温正火生产线正火翻料机上卡住、不能正常送入风冷室时，在未关闭总电源的情况下，爬上正火翻料机处理卡住的料盘，被800多度高温料盘灼烫烫伤。
　　（二）应急救援情况
　　事故发生后，因金牛实业公司热处理车间等温正火岗位仅谢永尧一人操作，当时没人发现，当晚9时多，金牛实业公司保安吴成龙按规定巡逻至热处理车间时，发现设备报警，谢永尧双脚卡在料盘旁边，身体呈倒挂姿势，已被高温灼烫烫伤。吴成龙立即通知公司总经理田红娣和设备主管吴小忠（系夫妻），田红娣接报后让吴小忠马上赶往现场处理，自己立即拨打“120”急救电话、“110”报警电话，并通知热处理车间主任王中等人立即赶到现场。吴小忠和王中赶到现场后，立即关掉设备总电源，并把伤者谢永尧救下来，待“120”救护车到了后，先送往余姚市人民医院抢救，后转送宁波市第二人民医院救治，但终因伤势过重，谢永尧于5月9日上午8时左右经抢救无效死亡。
　　三、事故原因分析
　　（一）事故直接原因
　　谢永尧安全意识淡漠，违反安全生产操作规程，发现料盘在等温正火生产线正火翻料机上卡住、不能正常送入风冷室时，未按照规定关闭总电源并采用撬棒处理卡住的料盘，而是爬上正火翻料机去处理卡住的料盘，导致其被800多度高温料盘灼烫烫伤。
　　（二）事故间接原因
　　1.金牛实业公司未有效落实安全生产责任制，对员工的安全生产教育培训不到位，安全生产操作规程存在一定缺陷，等温正火生产线正火翻料机安全防护设施不够完善。
　　2.金牛实业公司主要负责人田红娣未有效履行法定的安全生产管理职责，未组织制定完善安全生产操作规程，未有效实施安全生产教育培训计划，未保证本单位安全生产投入的有效实施，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。
　　四、事故性质
　　经过对事故原因的调查分析，事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。
　　五、事故责任认定及处理建议
　　（一）谢永尧安全意识淡漠，违反安全生产操作规程，发现料盘在等温正火生产线正火翻料机上卡住、不能正常送入风冷室时，未按照规定关闭总电源并采用撬棒处理卡住的料盘，而是爬上正火翻料机去处理卡住的料盘，导致其被800多度高温料盘灼烫烫伤，经抢救无效死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡，不予追究。
　　（二）金牛实业公司未有效落实安全生产责任制，对员工的安全生产教育培训不到位，安全生产操作规程存在一定缺陷，等温正火生产线正火翻料机安全防护设施不够完善，对事故的发生负有重要责任。建议市安监局依法给予金牛实业公司行政处罚。
　　（三）金牛实业公司主要负责人田红娣未有效履行法定的安全生产管理职责，未组织制定完善安全生产操作规程，未有效实施安全生产教育培训计划，未保证本单位安全生产投入的有效实施，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议市安监局依法给予田红娣行政处罚。
　　六、事故防范和整改措施
　　为了深刻汲取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下事故防范和整改措施：
　　（一）金牛实业公司要充分认识安全生产工作的重要性，严格执行安全生产相关法律、法规，有效落实安全生产责任制、规章制度，组织制定完善安全生产操作规程，强化安全生产教育培训和现场管理、检查并取得实际效果，努力提升从业人员的安全意识，同时要保证本单位安全生产投入的有效实施，切实履行好安全生产主体责任，消除各类事故隐患。
　　（二）牟山镇人民政府要进一步加强对辖区内企业的安全生产监管，通过强化安全生产行政执法和宣传教育，督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规，不断提升相关生产经营单位、从业人员的安全生产法制意识、安全保护意识和安全操作技能，发现事故隐患要督促生产经营单位及时有效治理，发现安全生产违法行为要严格依法查处，切实履行好安全生产属地监管责任。