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关于维修厂五车间“4•24”电弧灼伤事故分析通报

  
评论: 更新日期:2019年06月19日

一、事故经过  
2014年4月24日16:40,轧钢厂高线车间进行一小时整机,轧钢厂高线车间设备员通知维修厂五车间高线电工班班长冷文文更换高线车间B线风冷线1#风机断路器。冷文文与班员熊辉、文伟球作业到17:40左右,轧钢厂要求恢复生产,冷文文等人便将同属一个配电柜的2#冷风机解锁送电(1#风机断路器断开),并在1#、2#风机断路器后部两个母排之间放置绝缘护板进行隔离,由熊辉(配电柜后)、文伟球(配电柜前)互相配合紧固1#断路器下端螺栓。为避免作业人员误碰带电的2#风机断路器,冷文文将现场一块铝塑板标识牌(300mm×200mm)放置在断路器前端两个母排之间进行隔离,当标识牌碰触到2#带电母排后产生电弧,致使熊辉、文伟球手部被电弧灼伤。
二、原因分析  
(一)直接原因  
1、维修厂五车间高线电工班班长冷文文安全意识淡薄,工作责任心不强,使用非绝缘材料的标识牌作为隔离设施。
2、维修厂五车间高线电工班参与此次检修时,检修前期准备工作不充分,对低压带电作业存在的风险辨识不全,专业绝缘隔离设施等工具准备不足。
(二)间接原因  
1、维修厂检修汇报流程及相关制度落实、执行十分不到位。班组在接到工作任务后未及时将检修信息向车间、厂部汇报,信息传递不到位,导致高风险的带电作业得不到有效控制。
2、维修厂对防范类似事故重复发生的措施落实不到位,未认真举一反三吸取教训,对员工的安全培训教育虽有计划和安排,但对岗位作业指导和作业时存在的风险辨识及处置之培训不到位。
3、维修厂《检修(许可)SJP管理制度》执行上存在偏差,作业流程未细化,对重要工作步骤没有制定有效的安全措施。
4、维修厂厂部及五车间日常安全监管与培训不到位,对违章违规行为查处不力。
三、事故防范及整改措施  
(一)维修厂立即组织对电气设备检修作业项目进行专题风险评审,制定出安全可靠的检修预案,规范作业项目许可、审批流程,对带电作业项目的检修(许可)SJP工作票必须经车间级及以上电气工程师的审批后方可作业。(责任人:林磊  5月1日前)
(二)维修厂加强对电气作业事故案例的培训学习,并按照公司全员培训工作相关要求做好特种作业人员的培训考评工作,确保人人过关。(责任人:林磊  5月20前)
(三)维修厂须加强检修现场的风险辨识工作,规范检修SJP作业程序管理,严格按照作业项目辨识出的危险源制定相应的安全措施,并使制定的安全措施具备可操作性和有效性。
(四)维修厂及五车间须进一步夯实安全基础管理,加强日常培训和安全监管,加大对制度执行及违章违规行为的检查和打击力度。
四、责任划分及考核
(一)维修厂五车间高线电工班班长冷文文安全意识淡薄,工作责任心不强,使用非绝缘材料的标识牌作为隔离设施,造成接地产生电弧,应对此次事故负主要责任。
(二)维修厂五车间现场作业人员熊辉、文伟球对于此次检修工作准备不充分,绝缘隔离设施等准备不足,对低压带电作业存在的风险辨识不全,应对此次事故负次要责任。
(三)维修厂厂部及五车间日常安全监管、培训不到位,对违章违规行为查处不力,对此次事故负有管理责任。
(四)根据《九钢公司2014年安环管理专项考核办法》,考核如下:
1、考核维修厂五车间高线电工班冷文文2000元,并建议免去其班长职务;
2、考核维修厂五车间电工熊辉、文伟球各1000元;
3、考核维修厂副厂长(主持维修厂全面工作)林磊3000元、新区主管副厂长王童2000元、安环科科长胡小戌1000元、安环科新区主管副科长熊桦1000元; 
4、考核维修厂五车间主任王崇刚3000元、主管安全副主任马雄2000元、主管电气副主任刘烈2000元;
5、其他相关责任人由维修厂考核,报公司安环部备案。
 

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