企业名称

兰州分公司

发生事故时间

2009年1月22日

伤亡人数

死亡1人

生产过程

碳素生产

直接经济损失

31.27万元

间接经济损失

万元

事故经过：

2009年1月22日凌晨4：30，炭素厂成型一车间煅烧工段四横班班长吴国庆发现2#回转窑小窑窑头堵料，随后在监控电脑上操作通过微机指令来打开紧急排料阀，但按照步骤操作后发现电脑上没有任何显示结果，吴国庆赶到现场观察发现2#回转窑排料阀没有打开；4：40，左右吴国庆将看到的情况通知了炭素厂调度室；4：42，炭素厂机电维修车间电工打来电话询问了情况后说要联系他们领导，这时，四横班小窑工姜子尚说把对讲机打开，祝延斌说要进小窑里看看堵料的情况，随后，祝延斌带上对讲机就去了2#回转窑小窑窑头，吴国庆发现后赶紧对小窑工姜子尚说让祝延斌千万不能进到小窑里面，并用对讲机对祝延斌喊千万不能进小窑；约 4：46，吴国庆突然在电脑里看到小窑观察孔有红料出现，这时姜子尚在中控门口说祝延斌在小窑里面跑不出来了，祝延斌后被煅后石油焦（约700℃）灼烫致死，吴国庆赶紧将C1风机停止；凌晨4：50，吴国庆立刻向炭素厂调度室汇报了事故情况。

事故原因：

事故原因：

（一）直接原因：

1.由于大窑堵料间断性旋转，风机不断抽风，窑内料发生变化，造成煅后石油焦突然坍塌。

2.事故责任人祝延斌擅自进入危险地带，冒险作业，导致事故发生。

（二）间接原因：

1.安全规章制度不健全；

2.职工安全培训不到位；

（三）本起事故是由调温工祝延斌违章作业造成，属责任事故。

事故责任及处理情况：

（一）事故直接责任者祝延斌因已工亡，对祝延斌免于处理；

（二）当班班长吴国庆作为当天作业的管理者，未能有效制止祝延斌进入小窑，未对堵料采取有效措施，对于事故发生负有次要责任，解除吴国庆班长职务，给予记大过处分。

（三）当班员工姜子尚、唐定华、党仁秀作为祝延斌同时作业人员，对于违章作业没有有效制止，没有起到安全互保联保的作用，对于此次事故的发生负有安全互保不到位责任，给予三人通报批评，另免去1个月绩效奖。

（四）炭素厂成型一车间煅烧工段段长苏大海作为煅烧工段的安全第一责任人，没有起到应有的作用，特别是对小窑堵料的应急措施安排不到位，对事故的发生同样负有不可推卸的责任，免去段长职务，给予记大过处分。

（五）炭素厂成型一车间主任张阳作为车间的安全第一责任人，在车间安全管理上有漏洞，对本次事故的发生负有管理责任，鉴于张阳同志到现岗位工作时间较短，给予降级处理（由车间主管降为车间主管助理），在炭素厂大会上代表车间作检查；

（六）炭素厂成型一车间党支部书记李华、车间主管助理黄德贤作为车间领导，同时作为原车间主要领导，在安全管理上一直有漏洞，对本次事故的发生负有不可推卸的管理责任，给予李华降级处理，免去黄德贤车间主管助理职务。

（七）炭素厂成型一车间专职安全员付培义，作为车间的安全管理人员，对于车间日常安全监管不力，对本次事故负有安全管理责任，对付培义调离安全员岗位，并给予记过处分。

（八）炭素厂生产管理办公室安全员赵笠作为厂级安全管理人员，对成型一车间安全管理监督不够，对本次事故发生负有安全管理责任，给予赵笠警告处分。

（九）炭素厂生产管理办公室主任赵重庆作为炭素厂日常安全管理的监督者，对成型一车间监管不够，对本次事故发生负有安全管理责任，给予赵重庆警告处分。

（十）炭素厂副厂长李生钦作为炭素厂主管安全的副厂长，同时作为长期负责管理成型一车间的厂级领导，对职工安全监管不力，造成本次事故的发生，对于事故负有不可推卸的责任，给予李生钦降级处理。

（十一）炭素厂副厂长孙传杰作为炭素厂主管技术的副厂长，对于本次事故负有管理责任，给予记过处分。

（十二）炭素厂党委书记鲁维智、工会主席李喆作为安全管理的监督者，没有起到监督人员应起到的职责，对于事故的发生负有监管不力的责任，给予鲁维智和李喆记过处分。

（十三）炭素厂副厂长王凤智，作为炭素厂安全第一负责人，对本次事故负有安全管理责任，鉴于王凤智同志到炭素厂工作时间较短，给予记过处分，在分公司及炭素厂会议上作检查。

（十四）安全环保部安全主管助理刘虎、安全员（负责炭素部分）罗省全、王庆有对于本次事故负有安全监管不力责任，按照分公司《组织绩效管理办法》（暂行）的有关条款对刘虎、罗省全、王庆有三人进行考核。

（十五）安全环保部副经理李臻作为公司安全管理部门的负责人，对本次事故负有安全管理不力的责任，按照分公司《组织绩效管理办法》（暂行）对李臻进行考核.

防范措施：

（一）兰州分公司全体干部职工要统一思想，认真总结本次事故的教训，在全公司范围内开展“三查一抓”活动，即查思想、查制度、查现场、抓落实。对事故原因进行认真、科学、详细、客观的分析，并按照《中国铝业公司生产安全事故管理办法》和《中国铝业兰州分公司安全生产管理规定》（修订）的有关条款，对事故主次责任者按照规定严肃处理。

（二）认真开展一次安全检查活动，重点检查各单位安全管理制度是否完善，岗位责任制是否落实，是否落实了安全作业确认制，职工是否实施了互保联保对子制度，要对各单位的安全管理制度进行一次彻底的检查和完善。

（三）对职工进行安全教育时要改变以往的经验和做法，把教育对象分类，并且在教育的内容、形式和手段上不断改进和创新。如对新职工不仅要提示其注意安全，而且要告诉他注意哪些方面的安全，怎样做才能安全，不安全的后果是什么；对有一定工作经验的职工，结合事故案例对其进行克服麻痹侥幸心理和习惯性违章方面的教育，对企业内的转岗工人一是要让他们熟悉设备、生产装置和生产环境、熟悉本岗位的每个操作细节，甚至细致到某一个法兰、阀门。努力培养出一批一专多能，多面操作的能手。在培训方法上除常规的开会、办班外，通过研讨会、知识竞赛、现身说法、亲情互动等多种形式，做到因人施教，内容新颖，方法灵活，使职工喜闻乐见，引起他们的共鸣，不断提高教育培训的吸引力，因地制宜、循序渐进改进培训方式，增强实际效果。

（四）在全公司范围内组织员工学习本岗位操作规程和相关的安全管理制度，组织员工开展一次事故反思活动，重点对照规程和制度要求，反思操作过程中，是否存在违反规程和不执行制度的情况，主动纠正违章违规行为，做到按规程操作，照制度办事。

（五）进一步加大反习惯性违章的管理力度，克服麻痹侥幸心理，严肃处理各类违章作业事件，用铁的纪律、铁的手腕保证各项规程规章的有效贯彻落实。

（六）组织各生产单位重新开展一次危险源辨识与风险评价，从人、机、料、法、环等重点环节辨识设备和设施本质的危害因素，对存在危害因素的部位，进行必要的小改小革，完善安全保护措施，提升设备和设施的本质安全。

（七）加强应急救援预案的动态管理。针对所辨识出的重大危险源组织人员积极进行事故应急救援预案编制工作，深化基层职工的应急培训和演练，提高应急演练的有效性，做到演练与修订完善应急救援预案方案相结合。进一步提高公司防灾、救灾、减灾的能力，逐步加强事故应急救援预案体系建设。

（八）通过对此次事故深刻分析，在全分厂范围内进行安全生产重要性的再认识活动，让职工的安全思想得到深入触动，同时作好全公司职工的思想稳定工作，全体干部职工共同努力将分公司安全工作的被动形势扭转过来。