一、事故基本情况

　　事故时间：2008年10月20日

　　事故类别：灼烫

　　伤害情况：腹部及以下部分烫伤

　　二、事故经过

　　2008年10月20日11时50分，深加工车间钢渣处理工肖某某去检查钢渣3#跨北侧第二跨打水现场后，发现渣山上放置的打水管需要移动位置改变打水方向，在没有人监护、没对现场环境确认、没关闭打水阀的情况下，独自上渣山移动水管。当肖某某上到渣山约2m高时，感觉脚下钢渣下陷，并看到渣山上有部分渣块滑落，肖某某转身就跑，在其下到渣山底部时，由于闪躲不及被滑落的散渣埋住其腹部及双下肢，造成烫伤。

　　三、事故原因

　　1、肖某某本人安全意识淡薄，在上渣山移动水管时，违反上渣山作业的有关规定，没有对现场进行安全确认，是事故发生的直接原因。

　　2、3#跨钢渣堆积过高、坡度过陡、打水作业现场对一个打水点长时间打水，造成堆积过高的渣山松动、渣块滑落，是事故发生的间接原因。

　　3、两级机关安全管理不到位，深加工车间安全管理松懈，危险源辨识有遗漏，安全制度落实不到位，特别是对新转岗职工的安全教育力度不足，职工长期存在习惯性违章作业行为，是事故发生的管理原因。

　　四、防范措施

　　1、对各岗位进行危险源再辨识，对生产经营全过程的安全隐患、不安全行为、习惯性违章行为进行全面排查并制定有针对性的防范治理措施。

　　2、针对各作业单元，在做好危险因素辨识的基础上，建立规范、科学、有效、严谨的的确认流程和方式、方法，并将其写入日常作业的流程。

　　3、完善管理制度，加强车间、班组安全管理，消除管理上的脱节、棚架现象，增强各级管理人员的责任意识，突出责任管理，细化责任考核。