一、事故经过

　　6月30日14时许，双鸭山发电厂炉运行班长李×在接班前检查发现3号炉6号冷灰斗篷灰，在班长会上将情况汇报值长，14时30分又向发电分场副厂长王×作了汇报，14时32分王×和李×来到3号炉6号冷灰斗，打开6号冷灰斗检查孔和捞渣机人孔门，检查孔处已积满灰。王、李2人1人监护1人用撬杠捅积灰，14时40分，炉运行张×也来到现场帮助清理，15时有电话找王×开会，王即告诉炉运行张×将冷灰斗剩余积灰处理赛后，把附近地沟清理一下就行了，王离开现场。此时班长李×将司助李×和孙×叫来帮助清理积灰。15时15分，张×、李×、孙×、4人正在捞渣机人孔门处用铁钎捅部分积灰时，炉膛上部掉下灰焦，从500mm左右的人孔喷出，将4人烫伤，经厂医院诊断4人均为浅2度烧伤。

　　二、事故原因

　　炉膛上部喷燃器附近结的较松散的热焦块突然落下进入冷灰斗，部分接触水后形成汽灰喷出，4人躲闪不及烫伤。由于4人在清除积灰时均戴有安全帽，身穿符合要求的工作服，被烫成轻伤。

　　三、暴露出的问题

　　（1）处理积灰时没有专人统一指挥，清灰过程忽视了炉膛上部热焦掉下会伤人的可能性。违反了安全规程的第208条，除灰安全作业的规定。

　　（2）处理积灰时，没设监护人，且4人挤在一起操作，发生灰焦塌落时工作人员向两旁躲避也来不及。

　　（3）值班员未能及时发现结焦，造成结焦严重。

　　四、防范措施

　　（1）处理结焦和堵灰工作必须由经过训练和有以验的人员担任，不准单独进行除焦工作。

　　（2）除焦、除灰和处理堵灰工作的工具，必须完整适用，用后应将工具放在指定的地点，工作地点应有良好的照明。

　　（3）除灰时两旁应无障碍物，以便有灰焦、烟气喷出时工作人员可以两旁躲避。

　　（4）除灰前打开检查孔和人孔门时应多加小心，以防从内部喷出灰焦和汽水烫伤。

　　（5）司炉在燃烧调整时应尽量避免结焦，防止火焰中心偏斜，禁止超负荷运行，合理组织炉内空气动力场。

　　（6）处理结焦，堵灰的运行人员必须穿消防服、水靴，戴石棉手套和头盔。

　　（7）结焦堵灰严重时要汇报分场，并根据实际情况制定处理方案，统一指挥。

　　（8）值班员必须加强检查，及时发现结焦和堵灰并及时处理。

　　（9）处理结焦、堵灰时必须设监护人。

　　（10）处理结焦、堵灰时，禁止2人及以上多人同时操作，以免影响躲闪的退路。