2019年5月27日上午9点45分左右，宜丰县生活垃圾无害化处理场工作人员在对地下水收集池进行应急处置过程中发生硫化氢气体中毒，造成2人死亡，直接经济损失约170万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，5月27日，经县政府同意，成立了宜丰县生活垃圾无害化处理场“5·27”事故调查组（由县政府办、县纪委监委、县公安局、县总工会、县应急管理局有关人员组成），全面开展事故调查工作。

事故调查按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则。通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及加强和改进工作的措施建议。经事故调查组全体成员集体讨论，形成事故调查报告。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

1.宜丰县生活垃圾无害化处理场（以下简称垃圾处理场）：宜丰县生活垃圾无害化处理场隶属于宜丰县城市管理局，位于宜丰县新昌镇良头村，其职能为“将运进垃圾处理场的县城区、乡镇及工业园区生活垃圾进行计量、推平、压实、消杀除臭、覆盖、沼气导排，并对垃圾渗滤液实施达标处理，同时做好库区防护、环境监测、化验等工作”。垃圾处理场于2011年8月经省发改委批复立项，并于2015年2月开工建设，2016年6月竣工并投入试运行，项目总投资约6500万元，占地280亩，总库容约140万立方米垃圾，生活垃圾处理量180t/d，垃圾渗滤液200t/d，现有员工11人（正式员工5人）。宜丰县环境卫生管理所副所长徐立新兼任垃圾处理场场长，熊卫东任垃圾处理场副场长（分管安全生产工作）。

2.宜丰县城市管理局（以下简称“县城管局”），《事业单位法人证书》统一社会信用代码：1236082976976961X2，法定代表人：王辉。

（二）事故作业场所及条件

地下水收集池位于垃圾处理场场区中部偏西，该收集池由混凝土浇筑而成，长方体结构，长5米、宽5米、深9米，周围设置有1.2米高不锈钢防护栏，池内设有可上下扶梯，事发时池水为深褐色、恶臭，现场显眼部位未设置有限空间作业安全告知牌。

2019年5月份以来，由于宜丰县区域内持续降雨，5月24日，垃圾处理场汇报垃圾渗滤液调节池液位受地下水影响不正常偏高，为此县城管局启动应急预案，县城管局副局长李云峰、县城管局重点办主任徐亮、垃圾处理场场长徐立新、垃圾处理场副场长熊卫东现场商议应急处置方案并报县城管局局长王辉同意：调度人员对调节池液位偏高情况进行处理，先抽出收集池中的污水再做后续处置。5月25日起，按照先前商议的应急处置方案，徐立新安排人员利用水泵将地下水收集池中的污水抽出以便后续处置。

二、事故发生经过和善后处理等情况

（一）事故发生和救援情况

2019年5月27日上午8点左右，垃圾处理场场长徐立新安排员工启动水泵继续抽排地下水收集池中的污水，准备对地下水收集池进行应急处置；8点45分左右垃圾处理场员工罗乐民通过扶梯下到池内分拣缠绕的电缆和水管，在下面呆了约2分钟，解开了缠绕的电缆和水管后上岸；9点24分垃圾处理场副场长熊卫东打电话给旁边工地上做事的刘敬明，要刘敬明叫个小工到垃圾处理场帮忙，刘敬明说：“人手不足忙不过来，派不出人。”此时陈卫忠刚好推着小车从刘敬明旁边经过，听到了刘敬明的通话内容，就说：“难道是我们昨天去粉刷的池子没弄好，还会渗漏吗？”随后陈卫忠就离开工地径直走向垃圾处理场；9点29分陈卫忠来到垃圾处理场地下水收集池旁边（此时调节池管道已露出，池内水位20-30CM左右），呆了5分钟左右发现没带撬棍就又返回工地；9点45分陈卫忠拿了撬棍返回地下水收集池旁，穿好雨裤后通过扶梯下到地下水收集池察看，旁边的垃圾处理场员工拿了电缆过来提醒他在腰上绑好电缆做保护措施，陈卫忠说不用就直接下去了，大概1分钟后陈卫忠往上爬了两步，对上面人说：“味道太重了，吃不消。”然后就向后倒了下去，上面的人以为是水泵漏电，就赶紧关掉了水泵开关；罗选锋发现事故情况后立即下到收集池，同时熊卫东扯了一根电缆伸下去让他绑在身上（当时罗乐民劝阻罗选锋不要下去，罗选锋没有听劝阻依然下去救人），下到收集池底后，罗选锋将陈卫忠扯到身边，解下自己身上的电缆并试图绑到陈卫忠身上，低头弯腰绑的过程中也软倒在池内。

看到罗选锋也倒下后，徐立新要求所有人都不能再进入池中，并让职工拨打119消防救援、120急救电话，同时打电话向城管局局长王辉报告事故情况，现场人员用电线和钢筋制作挂钩想把人从池中扯上来，没有成功。10点05分左右消防救援人员赶到现场，立即展开救援，10点08分城管局局长王辉到达事故现场并立即投入救援，10点10分谭国林副县长到达现场并指导救援工作，10点25分左右120救护车赶到现场，陈卫忠和罗选锋从池中救出后，医护人员对两人进行抢救，随即宣布两人均因抢救无效死亡。与此同时，宜丰县委、县政府、县应急管理局、县城管局、县公安局有关领导干部先后到达现场指导应急救援。

县应急管理局对事故情况了解核实后，及时向宜丰县委、县政府、县纪委监委及宜春市应急管理局报告了事故情况。

（二）善后处理情况

事故发生后，县政府立即组织相关部门及有关人员召开紧急会议，商议事故善后处理工作，明确县城管局成立了两个善后处置小组，分别负责安抚两名死者家属和协调赔偿事宜。2019年5月28日，由县城管局与陈卫忠家属达成死亡赔偿协议，5月29日县城管局与罗选锋家属达成死亡赔偿协议。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡情况

该起事故共造成2人死亡。死者情况：

陈卫忠，男，59岁，宜丰县新昌镇樟陂村人，身份证号码：362229********0416；

罗选锋，男，44岁，宜丰县新昌镇人，身份证号码362229********0617。

（二）直接经济损失

事故造成的直接经济损失约170万元，主要包括两名死者一次性工亡补助金及丧葬费。

四、事故原因和性质认定

（一）直接原因

陈卫忠缺乏安全意识，违章作业，未佩戴劳动防护用品，在缺少安全防护措施条件下到地下水收集池检查，因吸入池内硫化氢气体引起中毒死亡；罗选锋在没有采取安全措施的条件下盲目施救，是导致事故扩大的直接原因。

（二）间接原因

1.宜丰县生活垃圾无害化处理场。安全管理缺失：作业现场未配备防护装备，未组织开展应急预案的演练，组织制订的《宜丰县生活垃圾无害化处理场环境预案》和《宜丰县生活垃圾无害化处理场渗滤液处理系统应急预案》不符合国家规范，未按《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则（GB/T 29639—2013）》进行编制；未开展安全教育培训工作。

安全制度不健全、岗位操作规程不落实：未在有较大危险因素的场所设置有明显的有限空间等安全警示标志；作业未严格落实《生活垃圾渗沥液处理技术规范》（CJJ150-2010）和《城镇污水处理厂运行、维护及安全技术规程》（CJJ60-2011），在检查收集池时未落实作业审批制度，未落实“对可能含有有毒有害气体或可燃性气体的深井、管道、构筑物等设施、设备进行维护、维修操作前，必须在现场对有毒有害气体进行检测，不得在超标的环境下操作，所有参与操作的人员应佩戴防护装置，直接操作者应在可靠的监护下进行”的规定。

2.宜丰县城管局。安全监管工作开展不力，管理水平不高，安全检查不全面、不细致，安全培训缺失，对垃圾处理场安全工作中存在的问题没有及时发现和督促整改。未建立有限空间作业安全生产管理制度，规范有限空间作业行为强化有限空间事故应急救援，避免盲目施救。

（三）事故性质

综合上述原因，事故调查组认定宜丰县生活垃圾无害化处理场“5·27”中毒事故是属于非生产经营性责任事故。

五、对事故责任单位及责任人的处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

1.陈卫忠，男，59岁，农民工，在未采取任何防护措施的情况下违规进入地下水收集池作业，导致该起事故的发生，对事故发生负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

2.罗选锋，男，44岁，县城管局下属单位环卫所职工，临时被抽调到垃圾处理厂进行用电保障应急处置人员。安全意识淡薄，在没有安全防护措施的情况下，盲目进入地下水收集池进行施救，导致自身死亡，对事故的进一步扩大负有主要责任，鉴于已在事故中死亡，故不再追究其责任。

3.徐立新,男，52岁,中共党员，垃圾处理场场长，为垃圾处理场安全生产第一责任人。在施救过程中，对罗选锋的盲目施救没有及时制止；未建立有限空间作业安全管理制度，规范有限空间作业行为，强化有限空间事故应急救援，避免盲目施救；未正确组织“5·27”中毒事故救援工作，导致事故进一步扩大。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）项之规定,对事故发生负有直接领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》（监察部、人社部 第18号令）第十七条第（九）项之规定，建议给予记过处分。

4.熊卫东，男，43岁，垃圾处理场副场长，分管垃圾处理场安全生产工作。未组织制定《2019年安全生产教育培训计划》；在组织日常检查本单位的安全生产状况时，未及时排查出生产安全事故隐患，对地下水收集池的危害性未能辨识出来，未落实相应的安全管控处置措施，未配置有相应的劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项之规定,对事故发生负有直接管理责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》（监察部、人社部 第18号令）第十七条第（九）项之规定，建议给予记过处分。

5.李云峰，男，40岁，中共党员，现任县城管局副局长，分管垃圾处理场工作。对垃圾处理场存在的安全问题，没有及时发现并督促整改，安全隐患排查治理工作落实不到位，对该起事故负重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项之规定，建议给予行政警告处分。

6.叶长青，男，42岁，中共党员，现任县城管局副科级干部，分管安全生产（消防）等工作。叶长青作为县城管局负责全县城市管理安全生产工作的领导，对事故发生负有监管责任，根据《中国共产党问责条例》规定，建议对其诫勉谈话。

7.王辉，男，48岁，中共党员，现任县城管局党组书记、局长，作为城管局主要负责人，重业务轻安全，对事故发生负主要领导责任。根据《中国共产党问责条例》规定，建议对其诫勉谈话。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

.          1.垃圾处理场：安全制度不健全、岗位操作规程不落实、未开展安全教育培训工作、未组织开展应急预案的演练，未在有较大危险因素的场所设置有明显的有限空间等安全警示标志，作业现场未配备防护装备，生产安全事故应急预案不完善。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第四十二条之规定，对事故发生负有直接责任。建议由宜丰县城市管理局给予年度工作考评“一票否决”处理。

2.县城管局，安全隐患排查治理工作不扎实、不细致，检查留有死角，对该起事故负行业监管责任。建议县城管局向县委、县政府作出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施

为深刻汲取事故教训，避免类似事故的再次发生，提出如下防范及整改措施：

（一）宜丰县生活垃圾无害化处理场要深刻吸取“5·27”中毒事故教训。一是要及时组织召开事故分析会，分析事故原因，总结事故教训，进一步落实单位安全生产责任制；二是要组织开展全员安全生产教育培训，尤其要求作业人员熟悉和掌握安全生产规章制度及安全操作规程；三是要完善应急预案，开展应急演练，提高应急处置能力；四是要组织开展一次业务范围内的安全隐患大排查，对存在问题做好整改，确保安全生产。

（二）宜丰县城管局要切实落实行业安全监管责任，一是要根据行业监管特点，切实解决安全监管力量薄弱问题，完善安全监管责任体系，健全相关制度和机制，把安全监管职责落到实处；二是要深刻汲取事故教训，开展警示教育，以案说法，切实提高安全监管人员的履职能力；三是要全面部署开展城市运行安全专项整治行动，举一反三，消除事故隐患，提升本质安全水平，杜绝类似事故再次发生。

全县各行业主管部门要深入推进安全生产十四大专项整治行动，特别是要切实加强对涉及有限空间作业企业的安全监管。负有安全监管职责的部门要按照“管行业必须管安全”的原则，结合各自行业特点，针对有限空间作业开展专项整治行动。一是将有限空间作业安全管理作为企业培训的重要内容，提高企业人员风险意识和自救、互救能力；二是组织开展有限空间作业安全专项整治活动，对行业内相关企业进行详细排查确认，彻底摸清有限空间底数并建立安全监管工作台账；三是督促指导相关企业建立健全有限空间作业审批、通风检测、现场管理、专项安全教育培训等制度和各项安全操作规程，严禁未经许可擅自进入有限空间作业和盲目施救。