2021年4月22日11时30分左右，江苏嘉瑞德建设有限公司在江都城区新都南路桑家桥西北角的市政管网检查井内拆除封堵气囊时发生一起中毒事故，造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失274万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《区政府关于同意委托区应急管理局组织调查处理一般生产安全事故的批复》的规定，区应急管理局牵头成立了由区纪委监委、区住建局、区总工会、扬州市公安局江都分局等部门人员组成的江都区新都南路桑家桥市政管网检查井“4·22”中毒事故调查组，并邀请区检察院和安全专家参加调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位和项目概况

1、相关单位概况

江苏嘉瑞德建设有限公司（以下简称嘉瑞德公司），法定代表人：黄晓莉。实际负责人：李勇（与黄晓莉系夫妻关系）。成立日期：2012年7月23日。住所：扬州市运河西路3号（大世界国际广场）1-1012。注册资本：2800万元人民币。统一社会信用代码：91321000050256XXXX。主要经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程等。取得市政公用工程施工总承包叁级资质，有效期至2021年4月28日；取得建筑施工安全生产许可证，有效期至2023年3月21日。

2、项目概况

2020年10月至2021年1月，区住建局实施了灰粪港下游排污口整治工程。施工期间，嘉瑞德公司用气囊对事发检查井内的雨水管道、污水管道和排污管道进行了临时封堵。2021年1月份，灰粪港河下游排污口整治工程通过竣工验收。

为彻底解决事发检查井内污水流入灰粪港的问题，住建局拟对灰粪港下游排污口整治工程进行增项：从事发检查井往西北方向新建一段长约30米的管道，连接到北侧污水管网。区住建局将此项目通知了嘉瑞德公司，但未确定开工日期，也未下达开工指令。

2021年4月中旬，嘉瑞德公司砌筑砖墙封堵了事发检查井通往灰粪港的出水口。4月19日，嘉瑞德公司开始建设拟增项的管道，4月21日完工。在此期间，嘉瑞德公司未向区住建局报告开工和建设情况。

二、事故发生的经过和救援情况

接报告后，区应急管理局执法人员对事故现场进行了勘验。事故发生地点位于江都城区新都南路桑家桥西北角的一个检查井内。检查井东侧约10米处为新都南路，南侧约4米处为灰粪港河，西侧为空地，北侧约6米处为隔离围挡。该检查井井口直径约0.8米，深约2.6米，内部南北向长约2.6米、东西向宽约1.6米；井内联通1条雨水管道、1条污水管道、1条原有排污管道、1条新建排污管道和1个已封堵的出水口；井内底部有一只已经放完气的气囊，气囊用1根蓝色吊带和1根绿色尼龙绳连接到井外。井口附近地面有2只封堵气囊，周边散落安全帽、铁锹、尼龙绳和吊带。井口北侧5米处有1辆三轮电动车，车斗内有1只气囊、1根木棍和1把铁镐，车座上有水裤、衣物、电动工具、3套防毒面具和3根简易两点式安全带。防毒面具为1090系列自吸过滤式半面罩呼吸器，滤毒盒为P-A-1型3号褐色滤毒盒，防毒类型为有机气体或蒸汽。防毒面具和安全带均未拆封。

经调查了解，2021年4月21日下午，嘉瑞德公司项目经理蔡谋安排施工员李某某于次日拆除气囊。4月22日上午，李某某带施工员刘某、何某某进行气囊拆除。11时20分左右，施工员杨某某发现李某某等3人未按时吃午饭，遂到施工地点查看。11时40分左右，杨某某发现3人倒在检查井内，立即打电话通知蔡某，并拨打了110和120。

蔡某接到电话后，立即通知事发地点附近的管道工朱某某组织施救。11时50分左右，朱某某带人赶到现场，凭经验判断检查井内安全后，爬到井下。此时，何某某坐靠在西侧井壁上；李某某头朝南、脚朝北倒在中间的位置；刘某倒在井内西侧。朱某某立即与井上人员配合，用绳子将何某某、刘某、李某某依次拉出检查井。当时，何某某尚有呼吸，刘某面色发紫、无知觉，李某某已无生命体征。已到场的120随车医生对3人进行了现场急救，之后当场宣布李某某死亡，将刘某送往区人民医院抢救，将何某某送往洪泉医院抢救。4月23日8时左右，刘某经抢救无效死亡。根据法医尸表检和医院抢救记录，李某某、刘某2人死亡原因为：吸入有毒有害气体和污水。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失274万元。

死者李某某，男，52岁，安徽庐江人，嘉瑞德公司施工员。

死者刘某，男，62岁，江苏阜宁人，嘉瑞德公司施工员。

伤者何某某（5月25日19时左右救治无效死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，不纳入此次事故死亡人员统计），男，64岁，江苏灌云人，嘉瑞德公司施工员。

四、事故发生的原因和性质

4月22日13时，事故调查组检测事发检查井内硫化氢气体浓度为3ppm。为还原事发当日检查井内硫化氢气体浓度值，5月17日至6月7日，事故调查组对事发检查井内的管道进行了封堵实验。6月7日拆除封堵，检测事发检查井口硫化氢气体浓度为检测仪器数值上限100 ppm。经实验检测，结合专家组分析论证、现场勘验、查阅相关资料和对相关人员询问，事故调查组认定事故原因和性质如下：

（一）直接原因

李某某、刘某、何某某3人在检查井内解除封堵气囊时，未佩戴隔离式防毒面具，吸入硫化氢中毒，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、蔡某，嘉瑞德公司项目经理，安排未经专业技术培训和考核，不具备下井作业资格，不掌握人工急救技能的李某某、刘某、何某某3人下井作业，是导致事故发生的间接原因之一。

2、李某，嘉瑞德公司实际负责人，未组织制定本单位的井下作业规章制度和操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定中毒事故应急救援预案，也是导致事故发生的间接原因之一。

3、江苏嘉瑞德建设有限公司，未对从业人员进行安全生产教育和培训，不能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施；未采取技术或管理措施，及时发现并消除事故隐患；未为李某某、刘某、何某某3人提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，也是导致事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

事故调查组认定：本起事故为生产安全责任事故，事故等级为一般事故。

五、事故责任认定和处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，事故调查组对本起事故责任认定和对事故责任者的处理建议如下：

（一）责任人员处理建议

1、李某某、刘某、何某某，嘉瑞德公司施工员，在检查井内解除封堵气囊时，未佩戴隔离式防毒面具，吸入硫化氢中毒。鉴于李某某、刘某在事故中死亡，何某某在事故调查期间死亡，建议免予追责。

2、蔡某，嘉瑞德公司项目经理，安排未经专业技术培训和考核，不具备下井作业资格，不掌握人工急救技能的李某某、刘某、何某某3人下井作业，违反了《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6-2009）的强制性规定，对事故发生负有责任。涉嫌犯罪，建议由公安部门进一步调查处理。

3、李某，嘉瑞德公司实际负责人，未组织制定本单位的井下作业规章制度和操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定中毒事故应急救援预案，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》给予行政处罚。

（二）责任单位处理建议

嘉瑞德公司，未对从业人员进行安全生产教育和培训，不能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施；未采取技术或管理措施，及时发现并消除事故隐患；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》给予行政处罚；同时建议由区住建局依据《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》进行处理。

六、事故防范和整改措施

（一）要严格落实企业主体责任。嘉瑞德公司应完善安全生产各项管理制度，受限空间作业要严格执行《城镇排水管道维护安全技术规程》《建筑安装工人安全操作技术规程》等规定，加强从业人员培训，督促从业人员遵守安全生产规章制度和操作规程，落实安全生产主体责任，全面提升安全管理水平。

（二）要切实加强行业安全管理。区住建局应加大对市政工程施工单位履行法定职责情况的检查和施工现场的巡查力度，细化工作要求，压实工作责任，督促承建单位、监理单位做好对施工现场以及专业分包单位的安全管理工作，及时消除安全隐患，杜绝事故发生。