2017年6月10日9时45分左右，位于扬州市江都区郭村镇工业集中区的扬州吉君再生资源有限公司在进行沉淀池防腐处理过程中发生一起中毒事故，造成2人死亡。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定和《区政府关于同意委托区安监局组织调查处理一般生产安全事故的批复》（扬江政发〔2016〕84号）文件精神，江都区政府成立了由区安监局牵头，区公安局、监察局、总工会、建管局参加的扬州吉君再生资源有限公司“6·10” 防腐保温工程中毒事故调查组，事故调查组邀请区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将事故调查处理情况报告如下：

一、基本情况

（一）建设单位相关情况

扬州吉君再生资源有限公司（以下简称吉君公司），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：扬州江都区郭村工业集中区纬二路北；法定代表人：曹XX；注册资本：5000万；成立日期：2015年5月12日；经营范围：废包装容器、废涂料灰渣、废有机溶剂处置利用再生、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；统一社会信用代码：91321012338929XXXX。2015年8月开工建设，目前尚未完工投产。

曹XX，男，吉君公司法定代表人。

张XX，男，吉君公司股东，项目建设负责人。

（二）施工单位相关情况

江都市建设防腐总公司十一工程处（以下简称十一工程处），类型：集体所有制；住所：扬州市江都区小纪镇竹墩；法定代表人：王XX；注册资本：30万；成立日期：1990年5月25日；经营范围：工业防腐，工业设备管道制作安装，玻璃钢制品、涂料加工，塑胶铺设,水电安装（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；统一社会信用代码：91321012720561XXXX。

十一工程处自成立以来，一直使用江都市建设防腐总公司防腐保温工程施工二级资质。2001年9月，江都市建设防腐总公司改制，更名为扬州市建设防腐有限公司，并于2001年9月26日在《法制日报》发表如下声明：原江都市建设防腐总公司，现已更名为扬州市建设防腐有限公司，为了加强企业管理，决定江都市建设防腐总公司和江都市建设防腐有限公司下属各分公司、工程处（队）的行政章、财务章、支票专用章、合同章、预决算章从即日起一律作废无效，以后我公司不承担由此引起的任何法律责任。自2001年9月26日起，原江都市建设防腐总公司防腐保温工程施工二级资质相应失效。

王XX，男，十一工程处法定代表人，1984年由原竹墩乡人民政府任命（在2000年以前，竹墩乡合并到小纪镇），2012年退休后，不再负责十一工程处任何生产经营活动。

孙XX，男，十一工程处实际控制人。

张XX，男，十一工程处总账会计。

张XX，男，承揽吉君公司防腐保温工程施工现场负责人。

陈XX，男，张和喜临时雇用人员、杂工。

（三）合同相关情况

经张XX介绍，2016年10月18日，张XX持十一工程处营业执照复印件、合同专用章及已失效的江都市建设防腐总公司防腐保温工程施工二级资质与吉君公司设备负责人张XX、基建负责人薛XX（事故发生前已离职）签订《防腐保温工程合同》，合同总价487590元。合同第十八条约定：十一工程处整个工期期间安全自负。合同签订后吉君公司向十一工程处账户汇入2万元工程预付款，孙XX将吉君公司汇入的2万元工程预付款交给了张XX。

（四）事故发生前相关部门处理情况

2016年6月27日，扬州市江都区国土资源局以“未办理合法手续，擅自占用周楼村杨泰组土地建设厂房等建筑物的行为”为由，向吉君公司下发《责令停止国土资源违法行为通知书》（2016）停字第025号，责令“立即停止违法行为，听候处理”。吉君公司未执行，扬州市江都区国土资源局未跟踪到位。

2016年7月21日，扬州市江都区环境保护局以“废包装容器处置资源利用项目已建成回转窑2台、破碎机1台、塑料粉碎系统1套，该项目虽编制了环境影响评价文件，但尚未经环保部门批准”为由，向吉君公司下发了《行政处罚决定书》扬江环罚【2016】22号,责令立即停止废包装容器处置资源利用项目的建设，并处罚款人民币十万元。9月23日，扬州市江都区环境保护局出具了《关于扬州吉君再生资源有限公司废包装容器、废涂料灰渣、废有机溶剂处置项目（一期工程）---废包装容器处置资源利用项目环境影响报告书的批复》，原则同意该项目环境影响评价结论。

2016年7月27日，郭村镇人民政府以“在郭村镇工业区、塘头垃圾处理站西侧工地内，未取得乡村建设规划许可证进行厂房建设”为由，向吉君公司下发《限期整改通知书》扬江郭改（2016）017号，限吉君公司“于2016年8月11日下午6时前自行拆除所建建筑物及构筑物，逾期不拆除，本机关将强制执行”。吉君公司未执行，郭村镇村建部门未跟踪到位。

二、事故现场勘验及检测情况

经现场勘查，事发地点位于吉君公司二车间西北角的沉淀池内。沉淀池长3.5米、宽2米、高5.3米，池内底部向下呈漏斗状。沉淀池口中间部位有一根直径0.2米的PVC管和一架铁梯与底部相连，池内北侧搭设一架竹梯。沉淀池内壁南侧面和东侧面自下而上至1.5米高，涂有黑色防腐材料，池外有金属栏杆与行人平台隔开，平台上散落一双迷彩胶鞋、线缆、绳索、木板、滚筒刷等杂物。车间门内侧有油漆、稀释剂等防腐施工原料。

6月11日10时左右，受事故调查组委托，扬州市江都区疾病预防控制中心对沉淀池内气体进行抽样检测。6月14日，部分空气样品送扬州大学测试中心检测。6月19日，扬州大学测试中心出具检测报告，显示空气样品中主要致人急性中毒死亡的物质为氯仿（又名：三氯甲烷，分子式：CHCL3,该物质为第二类非药品类易制毒化学品）。

三、事故发生经过和事故救援情况

经调查了解，2017年6月10日7时30分左右，张XX带领汤XX、陈XX到达吉君公司二车间，为厌氧池1、厌氧池2、好氧池1、好氧池2、沉淀池做防腐工程。张XX自己在车间门口调和防腐涂料，同时安排汤XX和陈XX到池内做清洁工作。9时左右，池内清洁完毕，张XX安排汤XX到沉淀池刷防腐涂料，陈XX在沉淀池口边缘平台负责递送材料。约5分钟后，陈XX发现防腐涂料气味非常难闻，就询问在池底的汤XX是否缺氧，汤XX回答不缺氧，回答完毕瘫倒在池底。陈XX见状立即喊来张XX，张XX看后，跑到吉君公司西北角，喊正在施工的张XX、嵇XX、王XX三人帮忙施救。

张XX将一竹梯绑在沉淀池边上，顺竹梯下到池底后，喊了汤XX两声，随即也瘫倒在池底。王XX见状，也顺着竹梯下到沉淀池底部，拖拽张XX，张XX没有反应。半分钟左右，王XX感觉气味刺鼻、头昏脑涨、四肢乏力，无法再坚持，就爬出了沉淀池。

张XX随即拨打了110、119、120，并找来电风扇向沉淀池内吹风。5分钟后，110赶到，民警再次下池施救，同样感觉头昏脑涨、四肢乏力，施救失败。之后119赶到，消防队员戴氧气呼吸器将两人救出，120救护人员现场确认张XX、汤XX已无生命体征。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成2人死亡。

死者，张XX，男，身份证号3210881968XXXXXXXX，住址：江都区小纪镇贾兴村汤加组61号，承揽吉君公司防腐保温工程施工现场负责人。

死者，汤XX，男，身份证号3210881954XXXXXXXX，住址：小纪镇赵家村费庄组143号，张XX临时雇用人员、杂工。

事故造成直接经济损失约192万元。

五、事故发生的原因及事故性质

经现场勘验、技术鉴定、查阅企业资料，结合对相关人员的询问笔录，经分析研讨，认定事故原因和性质为：

（一）直接原因

汤XX在沉淀池施工时，所用防腐涂料中挥发出大量三氯甲烷，而沉淀池为有限空间，且事发当时有强降雨、气压低，三氯甲烷在沉淀池内散发不出去。汤XX在未采取任何安全防护措施的情况下，吸入大量三氯甲烷气体，引起急性中毒，是导致其死亡的直接原因。

张XX在对汤XX施救时，也未采取任何安全防护措施，盲目下池施救，吸入大量三氯甲烷气体，引起急性中毒，是导致事故扩大的直接原因。

（二）间接原因

1.吉君公司未严格审查张和喜提供的防腐保温工程施工二级资质，在该资质实际已经失效且无安全生产许可证的情况下，仍将防腐保温工程发包给无资质的十一工程处，是导致此次事故发生的间接原因之一。

2.十一工程处在未取得《建筑行业资质证书》和《安全生产许可证》、也无相关人员从事日常管理的情况下，出借营业执照和合同专用章等给他人超范围承揽建筑工程，也是导致此次事故发生的间接原因之一。

3.吉君公司将工程发包后，认为安全责任应由承包方自负，未对发包工程的安全生产工作实施统一协调、管理，未定期进行安全检查；十一工程处对承揽的防腐保温工程安全管理缺失，也是导致此次事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

基于上述原因分析，事故调查组认定：本起事故的性质是“生产安全责任事故”，事故的等级为“一般事故”，事故责任单位为吉君公司、十一工程处。

六、事故责任的认定以及处理建议

根据以上事故原因分析，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》，事故调查组对本起事故责任认定及对事故责任者的处理建议如下：

（一）事故责任人员

1.张XX，借用十一工程处营业执照和合同专用章等，无资质承揽吉君公司防腐保温工程，违规组织施工，缺乏现场安全管理，盲目施救，造成事故后果的扩大，涉嫌犯罪，鉴于其在事故中已经死亡，故免予追究。

2.张XX，吉君公司股东。作为吉君公司项目建设的负责人，未严格审查十一工程处的资质，导致不具备安全生产条件的单位进厂施工，未对施工现场进行有效的安全管理，对事故的发生负有责任，涉嫌犯罪，建议由公安部门进一步调查处理。

3.孙XX，十一工程处实际控制人。将本单位营业执照和合同专用章等有偿转借给他人使用，为张XX超范围承揽吉君公司防腐保温工程提供了便利条件，对事故的发生负有责任。涉嫌犯罪，建议由公安部门进一步调查处理。

4.曹XX，吉君公司法定代表人。对本单位防腐保温工程发包给无资质的单位施工失察；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第五项的规定，建议由安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项的规定，给予行政处罚。涉嫌犯罪，建议由公安部门进一步调查处理。

（二）事故责任单位

1.吉君公司注册登记后，在未取得环保、村建、国土等相关手续的前提下，违规建设施工，经相关部门查处后，仍然进行施工建设；对承包单位资质审查不严，将防腐保温工程发包给不具备相应资质的单位；未对承包单位的安全生产工作统一协调管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，建议由安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项的规定，给予行政处罚。

2.十一工程处无建筑行业资质证书和安全生产许可证，不具备组织防腐施工作业的安全生产条件；未对承揽的吉君公司防腐保温工程进行安全管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定，建议由安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项的规定，给予行政处罚。

（三）其他处理建议

1.郭村镇人民政府，对辖区内企业监管不力，对吉君公司违建事实发出强制拆除通知书后，未跟踪执行到位，建议郭村镇人民政府向江都区人民政府作出深刻书面检查。

2.小纪镇人民政府，对所属的集体企业十一工程处，长期失管失控，建议小纪镇人民政府依法申请注销十一工程处营业执照，并加强集体企业的管理，深刻吸取事故教训，向江都区人民政府作出深刻书面检查。

3.小纪镇分管集体企业负责人，对十一工程处管理缺失，履职不到位，建议由区监察部门对其实施问责。

4.郭村镇村建部门对下达的行政措施未跟踪落实到位，对吉君公司违规建设督察、处置不力，建议由区监察部门对相关责任人员实施问责。

5. 区国土部门对下达的行政措施未跟踪落实到位，对吉君公司违规建设督察、处置不力，建议由区监察部门对相关责任人员实施问责。

七、事故防范和整改措施

（一）落实安全生产主体责任。吉君公司要严格执行国家有关安全生产法律法规，按照“一必须五到位”和“五落实五到位”的要求强化企业安全管理。要对在建工程进行一次全面排查，坚决杜绝非法转包、违法分包和资质挂靠等行为，坚决杜绝以包代管等问题。

（二）加强外包作业安全管理。吉君公司应加强对外包单位的资质、安全生产管理机构、规章制度和操作规程、项目技术人员、主要设备设施、安全教育培训等情况的审查，对外包作业的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，及时发现并消除事故隐患。

（三）强化有限空间安全管理。吉君公司要深刻吸取事故教训，举一反三，严格落实《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》，对本企业的有限空间进行辨识，确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况，建立有限空间管理台账，并及时更新。

（四）落实乡镇、部门管理职责。郭村镇、小纪镇人民政府要认真落实属地管理职责，加强对辖区生产经营单位的日常监督检查。区国土、环保、市场监管和郭村镇村建等负有职责的部门也应当深刻吸取此次事故的教训，认真履职，采取有力措施，堵塞管理中的漏洞和缺陷，防范类似事故再次发生。