2017年8月3日凌晨2时32分，鄂州市德胜钢铁有限公司气烧石灰窑项目发生高炉煤气中毒事故，造成作业人员3人死亡、6人受伤，直接经济损失291.23万元。

事故发生后，省委、省政府高度重视，蒋超良书记、王晓东省长、原周先旺副省长先后作出重要批示，要求全力做好事故救援和善后工作，尽力减少人员伤亡，尽快查明事故原因，深刻汲取教训，切实采取有效措施防止类似事故发生。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等规定，经省人民政府批准，于8月4日成立由省安监局、原省监察厅、省公安厅、省发改委、省经信委、省总工会等部门和鄂州市人民政府有关人员为成员的湖北省鄂州市鄂城区汀祖镇鄂州德胜钢铁有限公司“8.3” 较大煤气中毒事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请省人民检察院派员参加，并聘请冶金、煤气、安全和设施管理等方面的9名专家参加事故调查工作，委托有关检验检测、气象、环保研究机构等进行了勘验计算。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况。

1.鄂州市德胜钢铁有限公司（以下简称德胜钢铁）。

德胜钢铁有限公司成立于2003年8月28日，法人代表李铭江，在鄂州市工商行政管理局注册，注册号为420700000024208；企业代码证为75340031-6；税务登记证号420704753400316。经营范围：炼铁；水渣加工、销售；销售：生铁、球团、焦炭。公司地址位于湖北省鄂州市汀祖镇。2015年12月11日，公司发生变更，法定代表人变更为刘金枝，实际控制人为李铭江，地址变更为鄂城区汀祖镇汀祖街1号，注册资本为2200万元，经营范围无变化。

2.湖北俊美钙业有限公司（以下简称俊美钙业）。

俊美钙业有限公司成立于2010年3月18日，法人代表李铮，监事李美阶。工商注册号：420800000136361，登记机关：荆门市工商行政管理局，注册地址：荆门市子陵镇龙泉村，注册资本1000万，经营项目：石灰生产与销售，建筑材料销售等。

3.德胜钢铁与俊美钙业的关系。

德胜钢铁是事故气烧石灰窑的产权单位，俊美钙业是事故气烧石灰窑承包单位。2014年3月德胜钢铁将事故气烧石灰窑承包给俊美钙业，2017年4月双方再次签订承包协议，承包期一年，协议中明确德胜钢铁负责将高炉煤气供给俊美钙业(事故气烧石灰窑的唯一气源)，约定俊美钙业将生产出来的生石灰提供给德胜钢铁使用（主要供炼铁和烧结），多余部分由俊美钙业自行销售。

（二）项目建设情况。

1.铸造用生铁项目情况。

德胜钢铁铸造用生铁项目于2003年8月14日经鄂州市发展计划委员会批准立项（见鄂州计工字﹝2003﹞195号文），该项目占地100亩。根据德胜钢铁留存的全套179m3高炉施工图纸以及公司办公电脑留存的《179m³高炉开炉方案》电子文档（2017年5月31日创建），德胜钢铁实际按照179m3高炉施工图纸组织施工建设高炉，于2005年10月底建成投产。经专家现场实际勘验和询问相关人员，该高炉后期没有扩容改造痕迹。项目配900m3/min离心鼓风机两台，一用一备，一台54m2烧结机及一座日生产能力为240吨球团竖炉等，设计生产能力为年产铸造用生铁25万吨。

德胜钢铁于2011年7月开工建设一座180型气烧石灰窑及其配套的料场、水、电、风、气公铺设施，于2012年5月完成建设。

2.气烧石灰窑项目情况。

由于气烧石灰窑缺乏行业和地方的设计标准、规范，属非标设备。2011年7月，德胜钢铁自行设计并组织建设该窑（石灰窑本体电气控制部分除外）。2012年5月完成建设，无竣工验收资料。2014年3月，俊美钙业承包后，对该气烧石灰窑电气控制部分进行建设安装，主要将助燃风机、冷却风机、煤气电动阀门等电器设备操作控制集成到操作室进行远程控制操作，将煤气、助燃空气压力以及石灰窑温度检测、视频监控等运行参数集成显示和监控。但在8月2日石灰窑点火生产前，气烧石灰窑自动化监控系统相关压力、温度等参数显示一直处于故障状态，无法反映实际数据。俊美钙业没有排除故障就点火生产。

（三）德胜钢铁停、复产及外包、被认定为规范条件企业等情况。

1.德胜钢铁停、复产情况。

德胜钢铁铸造用生铁项目自2003年立项开始至2017年8月3日事故发生，历经多次外包和停产。期间：2014年9月20日，鄂州市环保局决定注销其《排污许可证》（鄂州环许字第A0002号）并公告。2015年6月15日，鄂州市环保局下达《责令停产整治决定书》（鄂州环停产字[2015]1号），责令其停产整治。德胜钢铁自2015年6月环保整治至2017年7月恢复生产期间一直处于长期停产状态。

2.俊美钙业承包运营情况。

2014年3月，俊美钙业承包气烧石灰窑，对气烧石灰窑电气控制部分进行建设并首次投入运行，2014年7月21日停产；2015年4月至6月期间生产1个半月左右；2017年4月8日，德胜钢铁与俊美钙业在鄂州市签订《承包协议》，德胜钢铁为发包方（甲方），俊美钙业为承包方（乙方），承包内容为德胜钢铁“石灰窑”现有全部物件及设备设施。承包期限一年，自2017年5月1日始，至2018年4月30日止。双方未签署专门的安全生产管理协议，《承包协议》中约定“乙方生产安全事故及员工闹事均与甲方无关，由乙方全权负责”，企图免除甲方的安全生产管理责任。2017年8月2日，俊美钙业向德胜钢铁通报当日点火，8月3日凌晨发生事故。

3.德胜钢铁被认定为规范条件企业的情况。

2012年2月1日，德胜钢铁首次被工业和信息化部认定为符合铸造用生铁规范条件的企业；2015年，经省经信委审查和复核，并向工业和信息化部原材料司发函，认定德胜钢铁符合规范条件，建议保持。2016年，工业和信息化部原材料司要求对德胜钢铁上报材料的用电和纳税情况进行核实，鄂州市经信委向省经信委上报《关于德胜钢铁公司2014-2015年生产情况的报告》（以上证明材料由鄂城区经发局提供并盖有公章），认为德胜钢铁不存在停产2年以上的问题，并附有用电记录和纳税证明。2016年7月21日，德胜钢铁再次被工业和信息化部认定为符合铸造用生铁规范条件的企业之一。

（四）事故现场设施及事发状态。

德胜钢铁位于鄂州市汀祖镇汀祖村，占地约100亩，厂区呈坐北朝南布局。厂区西南角布置一座179m3高炉，高炉往东依次排列有高炉原料场、烧结、球团厂房。高炉原料场往北是高炉原料运输皮带，皮带通廊下方布置有高炉上料、烧结休息室。事故气烧石灰窑位于高炉原料运输皮带通廊北30.5m，气烧石灰窑往东21.5m布置有气烧石灰窑操作室。

（1）煤气泄漏部位。

事故气烧石灰窑异常熄火后，因气烧烘窑时间短，窑内温度较低（窑内温度小于700℃，达不到复燃点），煤气继续从烧嘴喷出又不能复燃，导致大量煤气主要从气烧石灰窑下部出料口持续外泄。

一是高炉煤气比重比空气略大；在烘窑过程中，废气抽风机未打开运行，窑内装入石灰石料面距离窑顶部上料口高度有限，无法形成烟筒效应；加之当地当晚气压较低、无风等气象因素影响。二是烘窑前，上料过程中对下部的料层进行过松料操作，造成下部料层间的间隙比上部料层大，从而高炉煤气主要向气烧石灰窑下部流散。最终，高炉煤气主要从气烧石灰窑下部出料口持续外泄。

（2）煤气泄漏区域及扩散情况。

通过现场勘验和计算，高炉煤气以气烧石灰窑出料口为中心，以0.43kg/s的泄漏速率、每小时1200 m3的泄漏量向外扩散（气烧石灰窑正常生产时，煤气总管流量为7500 m3/h左右，事故时管道阀门开度0.16，根据阀门前后压差，计算出，管道实际煤气流量为1200m3/h，已知高炉煤气密度为1.296 kg/m3，换算成质量泄漏速率为0.43kg/s），经过2-2.5小时，煤气总泄漏量约2400-3000 m3，扩散半径34m处，煤气浓度约为466ppm；扩散半径30.5m处（上料休息室位置，休息室朝向石灰窑系统设置有一扇开窗），在窗户下沿处煤气浓度约为523ppm。

（3）事故发生区域人员情况。

俊美钙业气烧石灰窑当班人员李俊红、方强、李美阶、王俊强、李铮等5人，李俊红为主要操作人员。事发前23时许李美阶、王俊强离开事故现场，李俊红、方强、李铮三人值守。

德胜钢铁高炉上料班当班人员丁松柏、赵春容、杨东娥、刘冬莲、王珍香、董春梅等6人。

二、事故发生经过、应急救援及善后处置情况

（一）事故发生经过。

2017年8月2日上午9时42分，俊美钙业负责人李美阶告知德胜公司副总经理董天明准备当天点火生产，需要使用高炉煤气。

当日下午17时左右，俊美钙业员工李俊红一人打开通往气烧石灰窑煤气主管道上的高炉煤气眼镜阀（DN500mm），19时49分左右，李俊红打开气烧石灰窑烧嘴前的煤气调节总阀。俊美钙业员工方强、李美阶、王俊强到现场配合。此时，围管煤气压力为4.18KPa。20时9分左右，围管煤气压力上升至8.63KPa，李俊红、王俊强、方强三人上到气烧石灰窑窑顶，点燃淋过柴油的棉絮从窑顶上料口丢入作为引火源。随后，李俊红打开气烧石灰窑第一组烧嘴，围管煤气压力在7.17～8.91KPa之间波动；21时9分左右，李俊红又打开第二组烧嘴（此时李铮赶到现场参与），围管煤气压力显示为4.97KPa，其后，围管煤气压力在3.60KPa～4.97KPa之间波动；23时左右，李美阶、王俊强离开现场。23时39分左右，李俊红打开第三组烧嘴，围管煤气压力显示为3.23KPa；23时49分，围管煤气压力降至2.90KPa，不足以维持稳定燃烧，火焰逐渐熄灭，高炉煤气继续从煤气烧嘴喷出，此时，窑内温度在265~609℃，达不到复燃点，无法复燃，煤气从底部出料口持续外泄，导致石灰窑周边5米内3人煤气中毒死亡；煤气逐步扩散蔓延至高炉上料休息室区域，致使6人煤气中毒受伤，造成较大事故。

（二）事故信息报告情况。

8月3日凌晨5时30分，鄂钢医院向西山公安分局落驾坪派出所报警称，有2名煤气中毒人员死亡，死者系德胜公司员工。落驾坪派出所接警后，迅速上报鄂州市公安局。5时39分，鄂城区公安分局通知汀祖派出所到现场核实情况。6时33分，汀祖镇党委政府得到汀祖派出所报告后，迅速派人赶赴现场进行核实。7时30分，汀祖镇党委政府主要负责人向鄂城区委区政府及区安监局报告。区安监局立即向市安监局电话报告事故信息。7时39分，市安监局主要负责人立即向市政府电话报告。9时55分，市政府应急办通过短信快报形式向市委市政府负责同志报告。10时20分，市政府应急办以电传形式向省政府应急办报告。15时左右，经核实确认新增一名死亡人员，区安监局向市安监局电话报告。18时20分，经核实后，市政府应急办以电传形式向省政府应急办续报事故情况。

企业事故报告情况。8月3日7时10，事发近5小时后，德胜公司负责人李铭江向汀祖镇政府报告厂里出了事故，2人死亡，3人中毒。德胜钢铁和俊美钙业在事故发生后，未按照规定时限向当地政府和安监部门及时报告事故情况。企业存在瞒报事故人数、迟报事故信息的违法行为。

（三）事故善后处置情况。

事故发生后，省安监局立即派出工作组，赶赴现场，指导事故应急救援、善后处置和事故原因调查等工作。鄂州市党委政府主要领导亲自部署，认真做好医疗救治、善后处置、舆情管控和维护稳定等工作。鄂城区委、区政府，汀祖党委政府在先期处置的基础上，进一步落实省委省政府领导的指示精神和市委市政府领导的要求，对每一名死者和伤者采取一对一专班服务。截至8月底，事故中死亡人员的赔付工作全部到位，6名受伤人员生命体征平稳，未发生负面舆情，当地社会大局稳定。

（四）事故伤亡和经济损失情况。

事故造成3人死亡，6人受伤。具体情况如下：

1、方  强，男，41岁，身份证号420528197606090076，湖北省长阳县人，俊美钙业员工，一氧化碳中毒死亡；

2、李俊红，男，54岁，身份证号142703196308141510，山西河津市人，俊美钙业员工，一氧化碳中毒死亡；

3、李  铮，男，29岁，身份证号420528198802213816，湖北省长阳县人，俊美钙业法人代表，一氧化碳中毒死亡；

4、董春梅，女，49岁，身份证号420704196807084940，湖北省鄂州市鄂城区汀祖镇王村人，一氧化碳中毒受伤；

5、丁松柏，男，60岁，身份证号420700195708134995，湖北省鄂州市鄂城区汀祖镇丁祖村人，一氧化碳中毒受伤；

6、杨冬娥，女，54岁，身份证号420704196312175344，湖北省鄂州市鄂城区汀祖镇丁坳村人，一氧化碳中毒受伤；

7、赵春容，女，48岁，身份证号420704196904040021，湖北省鄂州市鄂城区汀祖镇丁祖村人，一氧化碳中毒受伤；

8、王珍香，女，52岁，身份证号420700196501055004，湖北省鄂州市鄂城区汀祖镇丁祖村人，一氧化碳中毒受伤；

9、刘冬莲，女，58岁，身份证号420700195911095004，湖北省鄂州市鄂城区汀祖镇丁祖村人，一氧化碳中毒受伤。

事故共造成直接经济损失291.23万元。主要包括死亡赔偿费用和医疗救治费用。

三、事故原因及性质

（一）直接原因。

俊美钙业违规使用高炉煤气点火生产，在气烧石灰窑煤气低压报警及联锁等安全设备设施缺失的情况下，烘窑操作不当，窑内煤气燃烧过程中异常熄灭且无法复燃，煤气从石灰窑下部出料口持续外泄，操作人员在无个人防护、无报警监测仪器的状态下盲目靠近石灰窑，导致事故发生。分析如下：

1.操作不当，窑内火焰异常熄灭且无法复燃，导致煤气持续外泄。一是操作不当，导致烘炉煤气压力持续下降，无法维持稳定燃烧。二是操作不当，导致窑内温度达不到煤气复燃要求。三是烘炉燃料不足难以维持燃烧。

2.气烧石灰窑安全设备设施缺失，存在安全隐患。一是未设置煤气低压报警及联锁装置。二是未设置CO检测报警器。三是作业区域无照明。

3.安全防范措施不落实，安全管理缺失。

（1）俊美钙业在未制定气烧石灰窑生产专项方案，没有明确作业前的准备工作，没有制定煤气点火生产的操作步骤，未配备便携式CO报警器以及个人防护用品，未制定应急处置方案等措施的情况下违规点火操作。员工李俊红未经德胜钢铁专业人员联系确认，在现场无专职人员安全监护的情况下，擅自打开通往气烧石灰窑的高炉煤气管道眼镜阀供气。

（2）德胜钢铁作为事故气烧石灰窑的产权单位，以包代管，对俊美钙业日常安全监管缺失。违反《中华人民共和国安全生产法》第33条、40条和《工业企业煤气安全规程》（GB6222-2005）的规定，未在煤气危险区域的关键部分（如热风炉平台、气烧石灰窑烧嘴平台）设置警示标志和CO检测报警装置；未对固定式CO报警器（如高炉操作室、热风炉操作室）进行定期保养和校检。煤气危险作业（如俊美钙业李俊红操作眼镜阀）时，无安全防护人员在场监护。

（二）管理原因。

调查中，发现企业、行业管理部门、相关地方党委政府在日常管理和监督检查中,存在以下问题:

1.德胜钢铁作为事故项目建设方和出租方，未认真履行安全生产主体责任。未按照发改部门批复内容建设高炉及其配套设施设备，石灰窑项目建设未履行“三同时”手续；不按行业标准设置石灰窑煤气低压报警及联锁装置、CO报警器等安全设施设备，在不具备安全生产条件的情况下违法生产经营;提供虚假材料证明，弄虚作假,骗取工信部铸造用生铁规范条件企业认可，并以此为由拒绝执行安全生产监督管理部门监管意见;与承租单位签订违法安全生产协议，企图免除自身安全生产责任；未依法对承租单位的安全生产工作进行统一协调和管理，定期进行安全检查，督促整改隐患；组织本公司员工和承租单位员工开展高炉煤气安全生产教育培训不到位，员工高炉煤气作业知识缺乏:在被环保部门依法吊销排污许可证的情况下违法生产，在被环保部门作出责令停产整治的行政处罚后，未经环保部门批复非法恢复生产；不履行生产安全事故法定义务，隐瞒事故死亡人数，迟报事故信息；不依法配合事故调查工作,隐瞒企业建设、生产、管理等有关资料,阻碍事故调查工作。

2.俊美钙业作为事故项目的承租方和生产经营方，未认真履行安全生产主体责任。对石灰窑系统缺乏重要安全设施设备的情况视若无睹，不过问、不补建；未制定石灰窑安全生产操作规程，生产操作无章可循；组织员工开展煤气作业安全教育培训不到位，员工未掌握石灰窑操作技能和应急处置措施，违规操作、冒险作业；不履行生产安全事故报告法定义务，隐瞒事故死亡人数，迟报事故信息。

3.鄂州市经信委作为工业行业主管部门，在工信部、省经信委对德胜钢铁铸造用生铁规范条件企业复核和核实举报问题中，履行复核工作指导、配合、核查职责不认真，致使德胜钢铁在排污许可证被注销、环保停产整治、申报材料弄虚作假的情况下通过复核；落实“管行业必须管安全”不力，对德胜钢铁存在严重安全隐患、违法生产问题失察失管；在德胜钢铁环保停产整治不到位和存在严重安全隐患情况下，对德胜钢铁申请用电把关不严、同意恢复供电，在行业管理及行业安全生产上存在监管失职失责问题。

4.鄂州市环保局。2012年6月市环保局明确德胜钢铁由市环境监察支队负责环境监管（鄂城区环保分局不负责），2013年3月确定德胜钢铁为重点污染源。2015年6月德胜钢铁因环保设施不能正常运行、烟尘超标排放被市环保局责令停产整治后，鄂州市环保局未按规定督促德胜钢铁上报整改方案和完整的备案资料；2017年6月16日、7月3日市环保局先后两次收到德胜钢铁要求生产试运行和恢复生产的书面报告，虽未同意德胜钢铁复产，但对7月3日至7月10日和7月25日至7月30日擅自复产行为失察失管；7月31日，市环保局在处理群众投诉举报德胜钢铁环境污染问题时，发现德胜钢铁违反停产整治决定违法生产后，未现场依法责令停止、纠正，在德胜钢铁环保停产整治不到位及执法监管上存在失职失责问题。

5.鄂州市安监局对鄂城区安监局履行德胜钢铁安全生产监管情况失察失管；在2015、2016、2017年度部署全市安全生产行政执法和冶金行业安全生产专项整治工作不全面，未将德胜钢铁纳入跟踪执法检查计划；2017年5、6月，区安监局报告德胜钢铁存在安全生产隐患、有恢复生产意向后，虽未同意，但督办不力，其后德胜钢铁在不符合安全生产条件下仍恢复生产，存在失职失责问题。

6.鄂城区政府对辖区安全生产工作组织领导不力，对区经发局、安监局和汀祖镇政府未正确履行德胜钢铁安全生产监管的问题失察失管；研究部署安全生产监管工作不全面，对德胜钢铁长期停产半停产的安全生产风险估计不足，未将其作为重点监管企业，对德胜钢铁存在严重安全隐患、违法生产问题失察失管。

7.鄂城区经发局作为区工业行业主管部门，落实“管行业必须管安全”不力，未将冶金行业纳入行业安全生产监管范围，对德胜钢铁存在安全隐患问题失察失管，在安全生产行业监管上存在失职失责问题。

8.鄂城区安监局对汀祖镇政府及镇安监站未正确履行安全生产监管职责失察失管；在2015、2016、2017年度部署安全生产行政执法和冶金行业安全生产专项整治工作不全面，未将德胜钢铁纳入执法检查计划，2017年5月拟对向鄂州市安监局上报的33家冶金企业组织开展安全生产专项整治，也未将停产的德胜钢铁纳入其中；2017年6月26日，受汀祖镇安监站邀请到德胜钢铁开展复产前安全生产条件核查，未依法对企业违法行为进行处理，事后未将有关问题书面移送该企业行业主管部门和地方政府，也未采取有效措施阻止复产；2017年6月底，区安监局向市安监局汇报对德胜钢铁安全生产条件核查情况后，未按市安监局要求向汀祖镇政府下达不准复产指令，存在失职失责问题。

9.汀祖镇党委、政府对德胜钢铁未履行报批手续建设气烧石灰窑失察失管；研究部署安全生产监管工作不全面，未将德胜钢铁纳入冶金行业专项整治范围，未落实冶金行业安全生产专项整治工作全覆盖；2016年2月至2017年6月德胜钢铁提出复产意向期间，对企业违反环保法律法规停产整治不到位情况失察，并协调供电；对镇安监站、经贸中心不正确履行职责情况失察失管，2017年6月底组织镇安监站、 经贸中心并邀请鄂城区安监局对德胜钢铁进行复产前安全生产条件核查，镇安监站对发现的安全隐患问题下达了清单但未跟踪督促整改，未对气烧石灰窑进行安全检查，未发现安全生产设施设备缺失问题，2017年7月镇经贸中心发现德胜钢铁擅自启动生产后，未采取有效措施制止，也未向镇党委、政府和有关部门报告，在履行对德胜钢铁安全生产属地管理责任上存在失职失责问题。

（三）事故性质认定

经调查认定，鄂州德胜钢铁有限公司“8·3” 较大煤气中毒事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免于刑事处罚的人员（2人）：

1.李铮，俊美钙业法定代表人，涉嫌重大责任事故罪，在事故中死亡，免于追究刑事责任。

2.李俊红，俊美钙业员工，涉嫌重大责任事故罪，在事故中死亡，免于追究刑事责任。

（二）司法机关已追究刑事责任人员（3人）：

1.李铭江，德胜钢铁实际控制人。2017年9月5日，因涉嫌重大劳动安全事故罪，被检察机关批准逮捕。2018年7月被判处有期徒刑两年六个月。

2.李美阶，俊美钙业实际控制人。2017年9月5日，因涉嫌重大劳动安全事故罪，被检察机关批准逮捕。2018年7月被判处有期徒刑三年两个月。

3.董天明，德胜钢铁副经理，分管安全生产工作。2017年9月5日，因涉嫌重大劳动安全事故罪，已被检察机关批准逮捕。2018年7月被判处有期徒刑三年。

（三）给予党纪、政务处分人员（24人）：

鄂州市经信委、鄂州市环保局、鄂州市安监局、鄂城区政府、鄂城区经发局、鄂城区安监局、鄂城区汀祖镇党委政府等7家单位及有关人员在履职过程中存在失职失责等问题，应追究相应责任。责令上述7家单位向其上级机关作出书面检查，对24名责任人（包括县级干部8人，科级及以下干部16人）进行问责。

鄂州市经信委（4人）：

1.万兴平，中共党员，2014年6月任鄂州市经信委党组成员、副主任，2016年4月至今任鄂州市葛店经济技术开发区党工委委员、管委会副主任，行政编制。万兴平作为鄂州市经信委副主任，于2015年7月至2016年3月分管工业行业管理科工作（负责石化、冶金、建材行业管理工作）期间，在根据工信部、省经信委部署对德胜钢铁铸造用生铁规范条件企业复核和核实举报问题时，未认真组织审查德胜钢铁申报材料，尤其是2015年7月23日邀请省经信委专家组并参加对德胜钢铁现场复核工作时，未如实反映德胜钢铁已被纳入淘汰落后产能及环保问题，2016年3月在负责核实反映德胜钢铁停产和弄虚作假问题时，未核实弄虚作假问题，致不符合铸造用生铁规范条件企业的德胜钢铁通过复核认定后，该企业多次以此为名逃避执法人员监管。对上述问题应负有直接责任。根据《公职人员政务处分暂行规定》第二条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项的规定，建议给予万兴平政务记过处分。

2.张毅，中共党员，2015年8月至今任鄂州市经信委党组成员、副主任，行政编制。张毅作为鄂州市经信委副主任，在分管工业行业管理科及代管电力科期间，市经信委虽多次组织冶金行业执法监督行动，但其均未对德胜钢铁开展安全生产监督检查；2017年6月，对德胜钢铁申请供电把关不严，未组织检查该企业安全生产及停产整治情况，仅排查不属“地条钢”企业后即同意恢复供电。对上述问题应负有主要领导责任。根据《公职人员政务处分暂行规定》第二条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项的规定，建议给予张毅政务记过处分。

3.王卫国，中共党员，2016年5月至2017年4月主持鄂州市经信委工业行业管理科、节能与综合利用科工作，2017年6月至今任鄂州市农业发展投资有限公司（昌达资产经营有限公司）党组成员、副总经理。2016年5月至2017年4月，王卫国作为鄂州市经信委工业行业管理科负责人，未检查德胜钢铁安全生产状况，对德胜钢铁存在安全隐患失察失管；2017年3月，王卫国在鄂城区经发局咨询德胜钢铁恢复生产相关产业政策时，虽明确表示不支持恢复生产，但未督促鄂城区经发局加强行业监管。对上述问题应负有直接责任。鉴于王卫国主持工业行业管理科期间德胜钢铁处于停产状态，根据《湖北省行政问责办法》第二条第二款、第八条第九项、第十二条第一款第二项的规定，建议给予王卫国责令书面检查处理。

4.李力平，中共党员，2017年5月起主持鄂州市经信委工业行业管理科工作，7月任工业行业管理科科长，行政编制。李力平作为鄂州市经信委工业行业管理科负责人，在工业行业管理科开展对冶金行业执法监督行动及日常监管中，未对德胜钢铁进行安全生产监督检查，对德胜钢铁存在安全隐患问题失察失管。对上述问题应负有直接责任。根据《公职人员政务处分暂行规定》第二条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项的规定，建议给予李力平政务记过处分。

鄂州市环保局（3人）：

5.万细华，中共党员，2009年5月任鄂州市环境监察支队支队长，2016年2月至今任鄂州市环境综合执法支队支队长，参公管理事业编制。万细华作为鄂州市环境监察支队（综合执法支队）支队长，督促德胜钢铁落实环保停产整治要求不力，对德胜钢铁停产整治期间擅自复产失察失管；2017年7月31日，市环境监察支队在处理群众投诉举报德胜钢铁环境污染问题时，执法人员向其汇报德胜钢铁擅自复产问题后，虽同意办理立案手续并报请政府批准采取关停措施，但未督促予以及时处理。对上述问题应负有重要领导责任。根据《湖北省行政问责办法》第八条第九项、第十二条第一款第二项的规定，建议给予万细华诫勉处理。

6.杜辉，中共党员，2014年7月至今任鄂州市环境监察支队（综合执法支队）副支队长，2017年6月鄂州市环境监察支队明确杜辉为德胜钢铁监管责任领导，参公管理事业编制。2017年12月被鄂州市环保局给予行政警告处分。杜辉作为鄂州市环境监察支队（综合执法支队）副支队长、德胜钢铁环境监管责任领导，督促德胜钢铁落实环保停产整治要求不力，对德胜钢铁停产整治期间擅自复产失察失管；2017年7月31日，市环境监察支队执法人员向其汇报德胜钢铁擅自复产后，虽明确表示办理立案手续并报请政府批准予以关停，但未督促予以及时处理。对上述问题应负有主要领导责任。根据《公职人员政务处分暂行规定》第二条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项的规定，建议给予杜辉政务记过处分。

7.余鸿，中共党员，2009年11月至今主持鄂州市环境监察支队（综合执法支队）综合业务室工作，2013年3月综合业务室被明确为负责德胜钢铁环境现场监管，余鸿为德胜钢铁环境监管责任人，参公管理事业编制。余鸿作为综合业务室负责人、德胜钢铁环境监管责任人，督促德胜钢铁落实环保停产整治要求不力，对德胜钢铁停产整治期间擅自复产失察失管；2017年7月31日因处理群众投诉德胜钢铁粉尘污染问题，在执法检查时发现德胜钢铁违法生产行为，但未现场采取有效措施制止纠正。对上述问题应负有直接责任。根据《公职人员政务处分暂行规定》第二条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项的规定，建议给予余鸿政务记过处分。

鄂州市安监局（2人）：

8.董兰玉，中共党员，2012年4月至今任鄂州市安监局安全生产执法监察支队支队长（分管安监科和执法支队），行政编制。2015年12月因环保整治问题被鄂州市纪委给予党内警告处分。董兰玉作为鄂州市安监局安全生产执法监察支队支队长，研究部署安全生产执法工作不全面，未将德胜钢铁纳入安全生产专项执法检查和整治范围，也未加强对德胜钢铁安全生产的监管；2017年5月，鄂城区安监局局长杨松华向其汇报德胜钢铁要求恢复生产，虽明确表示德胜钢铁存在安全生产隐患不能复产，但未协调、督促鄂州市经信委、鄂城区政府对德胜钢铁加强监管；2017年6月底，鄂城区安监局副局长董浩飞向其报告德胜钢铁检查情况后，虽表示不同意复产，并建议区安监局以安委会名义向汀祖镇政府下达不准复产指令，但未督促安排市、区安监执法部门进行跟踪监管。对上述问题应负有重要领导责任。根据《湖北省行政问责办法》第八条第九项、第十二条第一款第二项的规定，建议给予董兰玉责令书面检查处理。

9.张志红，中共党员，2016年12月至今任鄂州市安监局安监科科长，行政编制。张志红作为鄂州市安监局安监科科长，未将德胜钢铁纳入安全生产专项执法检查和整治范围，也未加强对德胜钢铁安全生产的监管；2017年6月，明知德胜钢铁有恢复生产意向后，未督促鄂城区安监局加强后续跟踪监管。对上述问题应负有主要领导责任。根据《湖北省行政问责办法》第八条第九项、第十二条第一款第二项的规定，建议给予张志红诫勉处理。

鄂城区政府（2人）：

10.杨方，中共党员，2016年12月至今任鄂城区副区长，其间2017年6月至2018年2月在武汉市招才局挂职，行政编制。杨方作为鄂城区副区长、区安委会副主任分管区经发局（企业办）期间，对区经发局未履行冶金行业安全生产监管职责、未将冶金行业纳入安全生产监管范围问题失察失管，对德胜钢铁存在安全隐患问题失察失管。对上述问题应负有重要领导责任。根据《湖北省行政问责办法》第八条第九项、第十二条第一款第二项的规定，建议给予杨方诫勉处理。

11.何彬，中共党员，2016年12月至今任鄂城区副区长，行政编制。何彬作为鄂城区副区长分管区安监局期间，对区安监局履行安全生产综合监管、执法检查职责情况失察失管，对德胜钢铁存在安全隐患及违法生产问题失察失管。对上述问题应负有重要领导责任。根据《湖北省行政问责办法》第八条第九项、第十二条第一款第二项的规定，建议给予何彬诫勉处理。

鄂城区经发局（3人）：

12.彭汉章，中共党员，2012年1月至2017年3月任鄂城区经发局局长，现为鄂城区人大常委会党组成员、副主任，行政编制。彭汉章作为2015年9月至2017年3月期间鄂城区经发局局长，研究部署工业行业安全生产监督管理工作不全面，未按“管行业必须管安全”要求将冶金行业纳入经发局安全生产监管范围，未组织对德胜钢铁开展安全生产检查。对上述问题应负有重要领导责任。根据2016年《中国共产党纪律处分条例》第二十八条的规定，建议给予彭汉章党内警告处分。

13.王志军，中共党员，2017年3月任鄂城区经发局党组书记、提名任局长，2017年4月至今任鄂城区经发局党组书记、局长，行政编制。王志军作为鄂城区经发局党组书记、局长，研究部署工业行业安全生产监督管理工作不全面，未将冶金行业纳入安全生产监管范围，未组织对德胜钢铁开展安全生产监督检查。对上述问题应负有重要领导责任。根据《公职人员政务处分暂行规定》第二条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项的规定，建议给予王志军政务记过处分。

14.骆爱民，女，中共党员，2017年3月至今任鄂城区经发局副局长，行政编制。骆爱民作为鄂城区经发局副局长负责经信工作期间，开展工业行业安全生产监管工作不全面，未将冶金行业纳入安全生产监管范围，且未对德胜钢铁进行安全生产检查，对德胜钢铁存在安全隐患问题失察失管。对上述问题应负有主要领导责任。根据《公职人员政务处分暂行规定》第二条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项的规定，建议给予骆爱民政务记过处分。

鄂城区安监局（3人）：

15.杨松华，中共党员，2012年2月至今任鄂城区安监局局长，行政编制。杨松华作为鄂城区安监局局长，对汀祖镇政府、镇安监站未正确履行德胜钢铁安全生产监管职责失察失管；研究部署安全生产行政执法和冶金行业安全生产专项整治工作不全面，未将德胜钢铁纳入其中；在鄂州市安监局作出德胜钢铁违反产业政策并存在安全隐患不能复产意见后，杨松华未督促区安监局相关部门及汀祖镇政府、镇安监站进行跟踪监管。对上述问题应负有重要领导责任。根据《公职人员政务处分暂行规定》第二条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项的规定，建议给予杨松华政务记过处分。

16.董浩飞，中共党员，2012年4月至今任鄂城区安监局副局长，行政编制。董浩飞作为鄂城区安监局副局长协助局长分管全面工作期间，对汀祖镇政府、镇安监站未正确履行德胜钢铁安全生产监管职责失察失管；部署安排安全生产行政执法和冶金行业安全生产专项整治工作不全面，未将德胜钢铁纳入其中；2017年6月26日，董浩飞带领区安监局安监股负责人汪光伟对德胜钢铁进行安全生产执法监督检查，仅现场口头作出不能复产意见，未制作现场执法检查记录，未下达书面执法文书，未发现气烧石灰窑及配套安全设施设备缺失，事后虽向鄂州市安监局报告检查情况，但未按要求向汀祖镇政府下达不准德胜钢铁复产的指令，直至事故发生前未采取有效监管措施。对上述问题负有直接责任。根据《公职人员政务处分暂行规定》第二条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项的规定，建议给予董浩飞政务记大过处分。

17.汪光伟，中共党员，2017年2月至今负责鄂城区安监局安全生产监督管理股全面工作，行政编制。汪光伟作为鄂城区安监局安监股主要负责人，未按全覆盖要求将德胜钢铁纳入冶金行业安全生产专项整治范围；2017年6月26日，汪光伟随董浩飞对德胜钢铁进行安全生产执法监督检查，未制作现场执法检查记录，未下达书面执法文书，未发现气烧石灰窑及配套安全设施设备缺失。对上述问题应负有直接责任。根据《公职人员政务处分暂行规定》第二条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项的规定，建议给予汪光伟政务记大过处分。

汀祖镇党委、政府（7人）：

18.丁秋亭，中共党员，2003年1月任鄂城区汀祖镇党委副书记、人大主席，2011年9月任汀祖镇主任科员，2015年12月退休，行政编制。丁秋亭作为汀祖镇党委副书记，于2011年7月至2011年10月分管工业工作（包括镇经贸中心，负责全镇冶金企业安全生产和隐患排查）期间，对德胜钢铁违规建设气烧石灰窑的问题失察失管。对上述问题应负有主要领导责任。鉴于丁秋亭已退休，且其分管工业工作时间短，根据《公职人员政务处分暂行规定》第二条和《行政机关公务员处分条例》第五十二条的规定，建议对丁秋亭不再给予处分。

19.洪松，中共党员，2016年4月至今任鄂城区汀祖镇党委书记，2016年9月因在换届工作中履职不力，被区纪委给予党内严重警告处分，行政编制。洪松作为汀祖镇党委书记，研究部署安全生产工作不全面，未对德胜钢铁组织开展安全生产监管，未按全覆盖要求将其纳入冶金行业专项整治范围，对德胜钢铁违反环保法律法规停产整治不到位情况失察并协调供电，对德胜钢铁违法生产行为和镇相关职能部门监管不到位的问题失察失管。对上述问题应负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条的规定，建议给予洪松党内严重警告处分。

20.吴敏，中共党员，2016年6月至今任鄂城区汀祖镇党委副书记、镇长，行政编制。吴敏作为汀祖镇镇长，研究部署安全生产工作不全面，未对德胜钢铁组织开展安全生产监管，未按全覆盖要求将其纳入冶金行业专项整治范围，对德胜钢铁违法生产行为和镇政府有关职能部门监管不到位的问题失察失管。对上述问题应负有重要领导责任。根据《公职人员政务处分暂行规定》第二条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项的规定，建议给予吴敏政务记过处分。

21.李洪，中共党员，2016年11月至今任鄂城区汀祖镇党委委员、副镇长，行政编制。李洪作为汀祖镇副镇长分管工业、经贸和环保工作（包括镇经贸中心），对德胜钢铁长期停产、半停产的安全生产风险估计不足，未组织对德胜钢铁开展安全生产监督检查，对气烧石灰窑及配套安全设备设施缺失失察失管，对德胜钢铁违法生产行为和经贸中心监管不到位的问题失察失管。对上述问题应负有主要领导责任。根据《公职人员政务处分暂行规定》第二条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项的规定，建议给予李洪政务记大过处分。

22.李端新，中共党员，2016年11月任鄂城区汀祖镇党委委员、副镇长，2017年5月至今任汀祖镇党委委员、副镇长、武装部长，行政编制。李端新作为汀祖镇副镇长分管安全生产工作（包括安监站，2017年2月6日汀祖镇党委将镇冶金行业安全管理由经贸站划归安监站统一管理），对德胜钢铁长期停产、半停产的安全生产风险估计不足，未组织对德胜钢铁开展安全生产监督检查，未按全覆盖要求将其纳入冶金行业专项整治范围，未要求安监站对德胜钢铁安全隐患督促整改，对气烧石灰窑及配套安全设备设施缺失失察失管，对德胜钢铁违法生产行为和安监站监管不到位的问题失察失管。对上述问题应负有主要领导责任。根据《公职人员政务处分暂行规定》第二条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项、《中国共产党问责条例》第七条第二款第三项、《湖北省行政问责办法》第八条第九项、第十二条第一款第二项的规定，建议给予李端新政务记大过处分，按规定程序免去其汀祖镇党委委员、副镇长、武装部长职务。

23.刘会能，中共党员，2007年12月至今任鄂城区汀祖镇经贸服务中心负责人，2009年3月至今任镇经贸服务中心党总支副书记，2018年1月至今任镇冶金建材企业联合党支部书记，2015年9月因违反财经纪律被汀祖镇纪委给予党内严重警告处分，系“以钱养事”人员。刘会能作为汀祖镇经贸服务中心负责人，未发现德胜钢铁违规建设气烧石灰窑及配套安全设备设施缺失，未对德胜钢铁进行安全生产监督检查，2017年7月初发现德胜钢铁违法生产行为后，未采取有效措施制止纠正，未向镇党委、政府和有关部门报告。对上述问题应负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第一款第二项、第十七条第一款的规定，建议给予刘会能撤销汀祖镇经济贸易服务中心党总支副书记、汀祖镇冶金建材企业联合党支部书记、汀祖镇经贸服务中心负责人职务处分。

24.陶峰，中共党员，2017年5月至2018年3月任鄂城区汀祖镇安监站站长，2018年3月陶峰被调整至镇交通办工作，事业编制。陶峰作为汀祖镇安监站站长，未按全覆盖要求将德胜钢铁纳入冶金行业专项整治范围，2017年6月底对德胜钢铁安全生产检查不认真，未对气烧石灰窑进行安全检查，对气烧石灰窑安全生产设施设备缺失问题失察，对发现的德胜钢铁安全生产隐患督促整改不力，对德胜钢铁违法生产行为失察失管。对上述问题应负有直接责任。鉴于2018年3月汀祖镇党委已免去陶峰汀祖镇安监站站长职务，根据《公职人员政务处分暂行规定》第二条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项的规定，建议给予陶峰降低岗位等级处分。

（四）对相关党政机关和单位处理建议

1.责令汀祖镇党委、政府向鄂城区委、区政府作出书面检查。

2.责令鄂城区安监局向鄂城区政府作出书面检查。

3.责令鄂城区经发局向鄂城区政府作出书面检查。

4.责令鄂城区政府向鄂州市政府作出书面检查。

5.责令鄂州市安监局向鄂州市政府作出书面检查。

6.责令鄂州市环保局向鄂州市政府作出书面检查。

7.鄂州市经信委向鄂州市政府作出书面检查。

五、给予行政处罚的单位和个人

（一）给予行政处罚的单位。

1.德胜钢铁。依据《安全生产法》第一百零九条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定及相关法规，由鄂州市安监局对德胜钢铁予以处罚。

2.俊美钙业。依据《安全生产法》第一百零九条、生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定及相关法规，由鄂州市安监局对俊美钙业予以处罚。

（二）给予行政处罚的个人。

1.李铭江，德胜钢铁实际控制人，是事故单位主要负责人。依据《安全生产法》第九十二条之规定，由鄂州市安监局对其“处上一年年收入百分之四十的罚款”；依据《安全生产法》第九十一条之规定，其自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

2.董天明，德胜钢铁负责安全、生产的副总经理，是事故单位主要负责人之一，依据《安全生产法》第九十二条之规定，由鄂州市安监局对其“处上一年年收入百分之四十的罚款”；依据《安全生产法》第九十一条之规定，其自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

3.李美阶，俊美钙业实际控制人，是事故单位主要负责人。依据《安全生产法》第九十二条之规定，由鄂州市安监局对其“处上一年年收入百分之四十的罚款”；依据《安全生产法》第九十一条之规定，其自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

六、事故防范措施建议

（一）牢固树立“红线”意识,督促企业严格履行安全生产主体责任。全省各地区、各有关职能部门，特别是鄂州市各级政府和有关职能部门要深刻汲取此次事故教训，进一步强化安全生产“红线”意识，加强对属地、行业领域内生产经营单位的安全监管工作，推进全领域、全方位、全过程的安全检查，督促生产经营单位落实主体责任，及时消除安全生产隐患，确保不安全不生产。对存在重大隐患、不能保证安全生产的经营单位，要依法予以停产整顿；对非法组织生产的单位，要坚决依法予以取缔和关闭。

（二）全省工业主管部门要认真履行职责，加强对冶金行业的安全监管力度。当前，我省冶金行业发展不均衡，众多中小企业和民营企业安全管理混乱，设备工艺落后，职工素质较低，盲目无序生产的情况较为突出，安全生产隐患严重。全省各级工业主管部门要充分认清冶金行业安全生产工作的严峻性和复杂性，迅速组织在全省范围内开展冶金企业安全生产专项检查，重点检查企业煤气生产、储存、输送以及安全设施设备配备等有关情况，督促企业严格落实主体责任，消除安全风险隐患。要加强铸造用生铁等产业政策的准入管理，严格审核审批程序，坚决淘汰落后产能和工艺设备，防止从源头产生安全隐患。要从保障安全生产的角度出发，抓紧制订、修订、完善关于煤气作业区域场所设置、石灰窑系统建设等行业标准，鼓励企业引用新技术、新工艺，促进冶金行业安全生产标准化建设，全面提高冶金行业安全生产和管理水平。

（三）负有安全生产监督管理职责的部门要认真履行职责，强化安全生产监督执法工作。各级安全生产监督管理部门要认真履行安全生产综合监管职责，加强对属地安全生产工作形势的分析和研究，指导、协调和督促行业主管部门加强对属地和行业领域内企业特别是长期停产、半停产企业安全生产状况的监督检查，防止出现监管盲区。负有安全生产监督管理职责的有关部门要认真履行本级安委会成员共同职责，加强与本级安全生产监督管理部门的联动，及时通报长期停产、半停产企业复产信息，加强联合执法，确保对该类企业的安全生产监督检查不失管漏控。

（四）生产经营单位要举一反三，深刻汲取事故教训。各类生产经营单位要把别人的事故教训当做自己单位的教训汲取，依法依规组织生产经营活动，根据需要建设相应安全联锁装置，按要求安装报警装置，加强安全防护和劳动保护，加大安全培训力度，严格执行操作规程，确保人员安全，防止事故发生。

事故调查组

2018年9月4日