2017年9月24日16时40分左右，湖北大江化工集团有限公司（以下简称“大江公司”）发生一起窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失303.85万元。

一、事故发生单位及事故装置生产工艺

大江公司成立于2003年12月，注册资金2亿元，位于宜都市枝城镇滨江路70号。公司主要从事复合肥生产，配套建有合成氨、硫磺制酸装置，现有员工420人。

硫酸中心是大江公司的4个生产单元之一，生产工艺是将固体硫磺经熔硫、过滤、焚烧、转换、吸收工序制取硫酸，为生产磷酸二铵提供原料。其中，熔硫工段共有3套装置，发生事故的1≠≠熔硫助滤槽（长3m、宽3m、深2m）与中间槽（长5m、宽3m、深2m）相连，两槽用钢板相隔，隔离钢板两面都贴有耐酸砖。

二、事故发生经过

2017年6月18日，1#熔硫助滤槽、中间槽因腐蚀出现渗漏现象，大江公司停用了1#熔硫助滤槽与中间槽。9月中旬，公司决定对1#熔硫助滤槽与中间槽进行检修。9月24日7时50分，大江公司硫酸中心维修班班长安排4名维修人员到1#熔硫助滤槽上安装硫磺潜泵、更换助滤槽蒸汽总阀（距人孔9m）、接通2个立式盘管的蒸汽配管，其中熔硫工段技术员为现场作业负责人，在现场负责指导和监护。

24日下午上班后，检修人员将2个立式盘管的蒸汽配管接通，并更换了助滤槽蒸汽总阀。为检验安装效果，检修人员打开蒸汽总阀通汽试漏，发现有两处漏点。16时35分左右，1名维修人员从人孔进入助滤槽内处理漏点，不久倒地。另两人发现后相继进入助滤槽内，合力将倒地人员向外转移，但两人也倒在人孔处附近。16时40分左右，维修人员发现3人倒在助滤槽底部后，立即向上级报告，随后3名人员被救出，经抢救无效死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因。

维修人员在没有办理受限空间作业票证、没有采取任何个人防护措施的情况下，违章进入1#助滤槽内进行作业；其他人员在发现槽内有人窒息后，未佩戴个人防护用品盲目施救，导致事故扩大。

（二）间接原因。

1.企业安全生产管理制度执行不严。本次设备检修前未按公司检修安全作业管理制度的要求办理设备检修安全许可证，未对本次检修作业进行风险分析、制定安全措施，导致本次检修作业失控。检修中作业人员未办理受限空间作业票证进入助滤槽作业，违反了公司受限空间作业安全管理制度、安全作业票证管理制度。

2.企业安全生产主体责任未落实。本次检修作业，当班班长、设备维修工、工艺技术员均存在未按从业人员岗位安全生产责任制要求履责的情况。

3.从业人员安全意识淡薄。从业人员对受限空间作业存在的危险性认识不足，缺乏受限空间事故应急救援的知识和能力，在未采取必要的通风或个人防护措施情况下进入受限空间作业和施救。

四、事故启示及防范措施建议

受限空间内因空气流通不畅（缺氧）和可能存在易燃、有毒气体，如果作业前隔离、通风、置换不彻底，或未对受限空间内氧气、易燃、有毒气体含量进行分析，极易导致窒息、中毒和爆炸事故。如果救援人员在紧急情况下未做任何防护即行施救，又会导致事故伤亡扩大。根据事故统计数据，全国化工和危险化学品企业每年都会发生数起受限空间作业造成的较大事故。为防范同类事故再次发生，提出如下建议措施：

（一）加大对从业人员的教育培训力度。应有针对性地组织开展作业场所危险因素辨识、安全管理制度和操作规程、特殊作业安全、应急处置、事故案例警示等培训，确保有关作业人员掌握受限空间作业安全知识和应急处方法，提高从业人员的安全意识和自救、互救能力，杜绝盲目施救。

（二）持续加强特殊作业安全管理。继续坚持将特殊作业管理作为预防和控制事故多发的重要内容，认真贯彻执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB 30871-2014)，全面开展特殊作业安全风险排查，强化动火、受限空间、临时用电等特殊作业安全管理，加强特殊作业现场应急救援器材和物资的配备。

（三）强化承包商安全管理。企业要建立承包商管理制度，严格审查承包商有关资质和安全条件，定期评估承包商安全生产业绩，淘汰业绩差的承包商。将承包商作业人员纳入本企业员工一体化管理，严格落实对承包商作业人员的入厂安全培训教育，督促承包商对作业人员开展经常性的安全培训，掌握与作业相关的所有危害信息和应急措施，对承包商作业进行全程安全监督。