2017年11月11日12时左右，湖北省钟祥市金鹰能源科技有限公司（以下简称“金鹰公司’’）合成车间脱硫装置发生一起中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失322.5万元。

一、事故发生单位及事故装置基本情况

金鹰公司位于荆门市钟祥市荆襄磷化循环产业园，占地面积700余亩，职工480人。金鹰公司拥有24万吨/年氨醇生产线一条，2014年3月建成投入试生产。脱硫装置是将合成氨原料气中的COS(氧硫化碳)、CS2（二硫化碳）和水汽反应生成H2S（硫化氢），同时H2S与原料气中的氧反应生成硫被脱硫剂吸附。

二、事故发生经过

2017年9月27日，金鹰公司全面停产检维修。11月11日，维修人员甲、乙2人在精脱硫D塔上段卸料孔处的平台上用铁耙和铁锹往塔外卸活性炭填料，卸出约1/3后，覆盖在活性炭填料上部的不锈钢丝网，随着活性炭下移堵住了卸料孔，导致卸料不通畅。乙到上部装填孔处查看塔内情况。约5分钟后，在卸料孔扒填料的甲向乙询问情况，没有回音，于是甲立刻爬到装填孔处查看，发现乙躺在塔内，身体还在挣扎，甲立刻大声向塔下呼救。脱硫塔附近的其他检修人员听到呼救声后，立即联系公司分管安全副总兼合成车间主任丙。车间主任丙赶到现场后，未佩戴任何防护器具即爬进塔内施救，也昏倒在塔内。车间副主任丁佩戴空气呼吸器入塔施救，进入塔内后丁试图将自己佩戴的空气呼吸器面罩给丙戴上，但很快就倒在塔内。接到事故报告后，消防部队进入塔内将3人先后救出。3人经医治无效死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因。

精脱硫D塔中的活性炭填料在停车后不断解析出CO和H2S，并积聚在塔内。维修人员在对精脱硫塔进行检修作业过程中，到精脱硫D塔上部装填材料人孔处观望时未按规定佩戴防护面具，吸入塔内有毒气体，导致昏迷后坠入塔内。其他人员盲目施救导致事故扩大。

（二）间接原因。

1.安全法律法规标准不落实。未按照有关法律法规要求，给作业人员配备必要的且符合相关国家标准的防护器具；企业未严格执行受限空间和动火作业相关标准。

2.安全管理制度不完善。金鹰公司检修方案制定不规范，未进行风险辨识。

3.安全管理缺失。金鹰公司对在含有有毒有害气体的生产装置设施进行检维修作业的危险性认识不足，未提出安全防范措施；未实施检修过程控制，现场无安全管理人员进行监护。

4.职工安全教育不到位。金鹰公司对设备设施维修安全操作培训不到位，从业人员不熟悉作业场所存在的危险因素和职业危害；从业人员缺乏危险辨识、应急处置、避险避灾、自救互救的技能和方法

5.应急预案不完善，公司未针对CO、H2S气体中毒事故组织应急演练。

6.安全管理人员能力素质无法满足安全生产要求，事故发生时分管安全的副总经理违章冒险施救。

四、事故启示及防范措施建议

引发这起中毒事故的原因是多方面的，但最根本的是没有意识到精脱硫D塔因长期停车（43天），从活性炭填料中解析出的有毒有害气体CO和H2S积聚在塔内，检修时塔内通风置换时间太短，而擅自入塔观察的作业人员，吸入CO和H2S有毒气体后中毒，在盲目施救过程造成事故扩大。为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）企业应认真开展隐患排查治理工作，抓好全员岗位风险辨识活动，切实抓好风险隐患防控工作。对于长期停用的设备，在检维修或复产前，应充分辨识存在的风险，尤其对存在可能逸出的物质时，必须对作业环境分析合格，并加强动态监控。

（二）强化特殊作业管理。切实加强化工企业检维修环节安全管理工作，全面落实《化学品生产单位特殊作业安全规范》( GB 30871-2014)，完善特殊作业管理制度，加强员工安全教育培训。加强现场安全管理，督促员工严格执行动火作业、受限空间作业、高处作业等相关安全制度，严禁违章作业，严禁擅自变更作业方式。