一、事故经过

2010年1月17日早班，机电科某车间技术员召开班前会安排工作，职工朱某点完名后，没有领取自己的矿灯和自救器（借用别人的矿灯、自救器)，也没有打卡考勤，直接下井到水仓开泵。由于此处并联通风系统配风不合理，加之附近泄水巷密闭向外泄漏有害气体，致使混合气体积聚，气体超限缺氧。为完成承包任务，避免淹泵，朱某继续开泵，致使其缺氧室息死亡。17日中班，替班的田某到水仓开泵。17日21点，当田某走到下山变坡点时，闻有异味，立即退到泵房向值班领导作了汇报。17日21点45分，矿调度室接到机电调度的汇报后，立即安排通防科瓦斯检查工去现场查气体。18日5点40分，机电科书记汇报，朱某上早班下落不明。矿调度立即向矿领导作了汇报，并安排分两路下井找人。18日9点40分，通风工区区长汇报，在水仓电机附近找到了已死亡的朱某。18日10点30分朱某被护送上井到医院。

二、事故原因

1.直接原因

混合气体超限，缺氧窒息死亡。

2.主要原因

(1)通风管理不善，配风不合理。

(2)巷道失修，积水断面小，通风阻力大，供风不足。

(3)没有定期测风、合理配风。

(4)技术管理不到位，并联风路，风量分配不合理。

(5)没有定期监测和维修附近工作面老塘密闭，造成有害气体泄漏。

3.间接原因

(1)工区管理不到位，以包代管，工作安排不细。

(2)职工自主保安意识差。

(3)矿上管理不严，部门没有把好关。

三、防范措施

(1)各单位要狠抓安全责任制的落实，严格执行《规程》并落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。

(2)各单位要加强通风技术管理，定期测风，合理配风。

(3)各单位要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，加强职工安全教育，增强他们的安全自保、互保意识。结合此次事故教训，各单位要举一反三，深刻反思，开展好警示教育活动。

(4)各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警制度，并加强特殊作业人员的安全管理。

(5)各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，深刻反省违章指挥的危害性，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保矿井安全生产。