2021年10月7日14时许，杭州宝杰建设工程有限公司在星桥街道博旺街和星桥北路交叉口进行地下污水管维修作业，1名工人进入窨井底部作业中毒窒息昏迷，2名工人盲目进入窨井施救再次中毒窒息昏迷，发生一起1人死亡、2人中毒窒息事故，直接经济损失约185万元。

事故发生后，省市区领导高度重视，省委书记袁家军、代省长王浩、省委秘书长陈奕君、市长刘忻、常务副市长戴建平区委书记陈如根等领导作出指示批示，要求全力救治伤员，尽快查明事故原因，做好举一反三工作。常务副区长葛建伟、副区长张敏赶往现场指导救援。

接到事故报告后，区政府依法成立了由区应急管理局、区住建局、区公安分局、区总工会和星桥街道办事处参加的事故调查组，并邀请区人民检察院和区纪委（监委）派员参加，同时聘请浙江省应急管理科学研究院相关专家组成专家组，进行全面调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场进行勘察，调查询问有关当事人、查阅有关资料，查明事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施，现将有关调查情况报告如下。

一、基本情况

（一）项目情况

1.项目审批：余杭区发改局于2019年9月19日，余发改[2019]9号文件批复杭州余杭环境控股集团有限责任公司，同意余杭区污水零直排改造项目一期工程项目，项目代码2019-330110-49-02-806559。

2.项目名称：星桥街道上塘河以北区块（星发街及周边区块）污水零直排改造项目。工程内容：开挖修复雨污水管道（DN200-DN1500）约2.86千米，新建检查井128座。计划工期：2020年6月10日至12月31日，共204天。实际开工日期2020年6月28日。

3.建设单位：杭州余杭环境控股集团有限责任公司。

4.施工单位：杭州嘉澍建设工程有限公司。

5.劳务分包单位：杭州宝杰建设工程有限公司。

6.监理单位：河南顺成建设工程管理有限公司。

（二）相关单位概况

1.建设单位：杭州余杭环境控股集团有限责任公司，法定代表人：高伟兴；统一社会信用代码：91330110MA2GNKEF7R  ；注册资本：200000万元人民币；公司类型：有限责任公司（国有独资）；成立日期：2019年7月8日；住所：浙江省杭州市余杭区余杭经济开发区超峰东路2号南楼405室；经营范围：管网运行维护，市政公用工程，建筑工程，供排水设施安装，基础设施建设管理，产业园区建设及开发，管理咨询，建筑劳务分包等。  

2.施工单位：杭州嘉澍建设工程有限公司，法定代表人：费建新。统一社会信用代码：91330110082147291H；注册资本：5200万元人民币；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股得法人独资）；成立日期：2013年11月19日；住所：杭州市余杭区临平街道五洲路211号3幢 ；经营范围：市政工程、给排水工程、园林绿化工程、水电安装工程（除电力设施）、自动化控制工程施工；销售：管材及配件、建筑材料。持有浙江省住房和城乡建设厅颁发的市政公用工程施工总承包贰级资质证书（证书编号：D233145167，有效期至2023年1月8日）；安全生产许可证（编号：浙JZ安许证字[2018]019799，有效期：2018年12月19日至2021年12月18日 ）。

3.劳务分包单位：杭州宝杰建设工程有限公司，法定代表人：陆建木。统一社会信用代码：913301086829280755；注册资本：5088万元人民币；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2009年1月8日；住所：杭州市滨江区东信大道688号1幢1801-01、1801-02室；经营范围：承接建设工程，市政公用工程，地基与基础工程，非开挖工程，土石方工程，建筑设备租赁；承接：施工总承包和专业承包企业分包的劳务作业(凭资质经营）持有市政公用工程施工总承包贰级资质，编号：D233035880，有效期：2016年3月22日至2021年12月31日。持有施工劳务不分等级资质，编号：D333052985，有效期：2020年5月29日至2021年12月31日。安全生产许可证：（浙）JZ安许字（2011）011968，有效期：2020年4月6日至2023年4月5日。

4.监理单位：河南顺成建设工程管理有限公司。法定代表人：帖延伟。统一社会信用代码：91410700724103195R ；注册资本：610万元人民币；公司类型：其他有限责任公司；成立日期：2000年11月13日；住所：河南省郑州市金水区经八路14号付19号汇元大厦711至718室；经营范围：工程招标代理、工程监理；工程造价咨询；工程项目管理；工程技术咨询；人防工程监理。持有市政公用工程监理甲级资质，编号：E141005200，有效期至2024年10月12日。

（三）合同签订情况

1.2020年6月，建设单位杭州余杭环境控股集团有限责任公司与杭州嘉澍建设工程有限公司签订了《余杭区污水零直排改造项目一期工程——星桥街道上塘河以北区块（星发街及周边区块）》建设工程施工合同。合同价款2034.502万元。

2.2020年6月，施工单位杭州嘉澍建设工程有限公司与杭州宝杰建设工程有限公司签订了《劳务分包合同》。合同价款1331.3004万元。

二、事故发生经过、救援和勘查情况

（一）事故发生情况

2021年10月7日12时30分许，杭州宝杰建设工程有限公司组织5名人员在星桥街道博旺街和星桥北路交叉口进行地下污水管维修作业。14时许，工人沈建顺穿雨裤、戴医用口罩，从爬梯爬到约4.5米深的窨井底部作业后立即向上攀爬，在接近窨井口时昏迷并坠落井底。井口工友柴有良发现情况异常，立即报警并进入窨井施救未果，随即爬出窨井与周边工友一起呼救。现场负责人徐建峰和工人曹彩法听到呼喊，立即跑来戴着医用口罩下井救援，大约1分钟后，其二人在窨井底部中毒窒息昏迷。14时14分，现场工友再次拨打报警电话。

（二）事故救援情况

14时19分，属地派出所警力到达现场；14时22分，消防救援人员到达现场；14时24分，120救护人员到达现场，立即组织开展人员救援工作。分别于14时38分、41分、42分救出3名被困人员，立即送往临平区第一人民医院救治。

（三）事故中毒窒息人员及治疗情况

1.沈建顺，男，48岁，身份证号：330125********2231，救出时处昏迷状态，后插管通气、ECMO抢救并转入ICU救治。经抢救无效于10月8日下午死亡。

2.徐建峰，男，45岁，身份证号：330125********2112，救出时处昏迷状态，后插管通气、ECMO、CRRT抢救治疗，有自主心跳。经治疗于11月27日死亡。

3.曹彩法，男，66岁，身份证号：330125********2210，救出时处昏迷状态，后插管通气。经治疗已出院。

（四）现场勘查及技术分析情况

1.窨井情况：涉事污水井采用D400mm圆形沉井，在临平区星桥北路与博望街交汇口北侧井顶部设置有井口，井口内径700mm，高度约4500mm。污水干管的进水口和出水口延博望街由西向东布置，最近的污水汇入口为附近的杭州华味亨食品有限公司（图1、2）。总体看，井的结构是一个封闭的圆柱体，与外界连通的只有井顶部一个内径700mm的圆形井口（图3）。事故发生时污水井内残留有1m深左右污水，自西向东流淌，流速较慢。

2.技术分析情况：查看3名中毒人员入院抢救时的生化检测报告，显示三人在上了ECMO循环支持后的氧分压和血氧饱和浓度偏低，说明是气体中毒导致的窒息伤害。结合中毒事故中接触有毒气体时间较短的特征，基本可以缩小范围为硫化氢和一氧化碳中毒，结合报告中碳氧血红蛋白和酸碱度数值情况，基本判定是硫化氢中毒。

图1 污水管网平面图

图2   事发窨井位置情况

图3   事发窨井内部情况，内直径70厘米

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

硫酸盐还原菌在厌氧条件下，利用污水中的有机物为电子供体，还原硫酸盐为硫化氢气体，并在污水井中产生集聚。现场作业人员沈建顺未接受有限空间作业安全知识培训，在没有进行有限空间作业审批的情况下，未对有限空间进行通风、检测和危险辨识，就擅自进入污水窨井进行作业，其他作业人员盲目施救，致使事故后果扩大。

（二）间接原因

1.施工单位管理缺位。杭州嘉澍建设工程公司安全生产主体责任履行不力，有限空间作业管理严重缺位，对地下污水管施工作业过程中的危险性认识不足，风险辨识不到位、专项安全培训不落实，未采取管理措施及时发现并消除现场违规作业、窨井有限空间有毒气体等事故隐患，是事故发生的间接原因之一。

2.劳务分包单位安全生产工作未落实。杭州宝杰建设工程有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训；未教育督促人员严格执行有限空间作业规范开展施工作业；未制定有限空间作业专项应急预案及现场处置方案。事故发生后，现场缺乏科学有效的指挥和处置，盲目施救，造成事故后果扩大化，是事故发生的间接原因之一。

3.监理单位安全监理责任未落实。河南顺成建设工程管理有限公司未按规定检查施工现场安全生产条件，未检查有限空间作业人员教育培训、作业票审批及现场安全管理情况，是事故发生的间接原因之一。

4.建设单位安全生产主体责任落实不到位。杭州余杭环境控股集团有限责任公司落实建设单位安全生产主体责任不到位，对建设项目监督管理不力。

（三）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

（一）建议不追究责任人员

1.沈建顺在没有进行有限空间作业审批，且未对有限空间进行通风、检测和危险辨识情况下，擅自进入污水窨井进行作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中身亡，故不予追究责任。

2.杭州宝杰建设工程有限公司项目现场负责人徐建峰，违反安全规章、未做防护措施盲目进入窨井施救，导致自身在内的两名人员中毒窒息，涉嫌安全生产犯罪，鉴于其已身亡，故不予追究责任。

（二）对事故相关单位及事故责任人的处理建议

1.杭州嘉澍建设工程公司安全生产主体责任履行不力，有限空间作业管理严重缺位，对地下污水管施工作业过程中的危险性认识不足，风险辨识不到位、专项安全培训不落实，未采取管理措施及时发现并消除现场违规作业、窨井有限空间有毒气体等事故隐患，对事故发生负有责任。建议区应急管理局根据安全生产法律法规对该公司进行行政处罚。建议区纪委监委对相关责任人予以党纪政务处理。

2.杭州宝杰建设工程有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训；未教育督促人员严格执行有限空间作业规范开展施工作业；未制定有限空间作业专项应急预案及现场处置方案。事故发生后，现场缺乏科学有效的指挥和处置，盲目施救，造成事故后果扩大化，对事故发生负有责任。建议区应急管理局根据安全生产法律法规对该公司进行行政处罚。

3.费建新，杭州嘉澍建设工程有限公司主要负责人，未依法履行安全生产工作职责，未对公司安全生产状况进行检查督促，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局根据安全生产法律法规对其进行行政处罚。

4.陆建木，杭州宝杰建设工程有限公司主要负责人，未依法履行安全生产工作职责，未对公司安全生产状况进行检查督促，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局根据安全生产法律法规对其进行行政处罚。

5.河南顺成建设工程管理有限公司未按规定检查施工现场安全生产条件，未检查有限空间作业人员教育培训、作业票审批及现场安全管理情况，对事故发生负有一定责任，建议区住建局根据法律法规对该公司进行处理。

6.杭州余杭环境控股集团有限责任公司落实建设单位安全生产主体责任不到位，对事故发生负有一定责任，建议区纪委监委对相关责任人予以党纪政务处理。

五、事故防范和整改措施

（一）杭州嘉澍建设工程有限公司要切实履行施工单位安全主体责任，健全项目管理机构和人员，完善改进施工方案和作业要求，严格施工现场管理，切实落实施工方案和安全防护措施等。

（二）杭州宝杰建设工程有限公司要切实落实安全生产管理责任，扎实开展安全生产规章制度和操作规程教育培训，完善有限空间作业规程和防护措施，切实落实“先通风、后检测、再作业”流程，完善事故应急预案，加强施工现场安全生产管理工作，及时消除事故隐患，有效防范事故的发生。

（三）河南顺成建设工程管理有限公司要深刻汲取事故教训，切实发挥监理单位的作用，加强对施工单位和劳务分包单位的安全生产监督管理，特别是对有限空间等危险作业的安全培训教育和安全防护措施落实情况的监督，切实履行安全监理职责。

（四）杭州余杭环境控股集团有限责任公司要进一步落实建设单位安全管理责任，切实加强对施工单位和劳务单位的安全生产管理，督促和指导施工单位的安全生产工作，确保施工安全。

（五）区住建局要深刻汲取事故教训，举一反三，认真落实“三管三必须”原则，督促企业严格落实安全生产主体责任，加强建设工程有限空间作业施工方案和防护措施落实的检查，积极帮助企业提高安全管理能力和隐患排查治理水平，有效遏制事故的发生。

（六）星桥街道要充分汲取事故教训，进一步加强对辖区施工企业的安全监管，突出危险作业安全防护的检查，督促企业加强生产事故应急处置演练等，提升企业安全意识和安全生产能力。

临平区星桥街道上塘河以北区块污水零直排改造

项目“10·7”一般中毒窒息事故调查组