2009年11月28日，净化一分厂在检修4=电除尘器过程中， 发生一起一人死亡、二人轻度中毒事故。

一、事故经过

2009年11月28日上午，净化一分厂4s电除尘器因电压低 需停车检修。分厂厂长孙某安排化工段组织停车置换。11时许, 化工段段长刘某安排当班的化工一班班长张某给4s电除尘器加 水封、进行氮气置换。

在下午4点班交接班会上，张某向接班的化工二班班长王某 交接了 4•电除尘器的处理情况。刘某安排王某一定要做CO + H?分析，合格后就通知检修人员拆人孔进行空气置换。王某随即 通知电除尘分析工郭某做co+n2分析。17时左右王某在接到 郭某报告分析结果是co+h2 = o之后，即电话通知分厂厂长助 理赵某.4=电除尘器分析合格，可以干活。赵某即安排检修人员 侯某、杨某上4=电除尘器顶部拆人孔。

在拆卸人孔螺栓过程中，侯某对下边喊“有（气）压力”。分厂 技术员孙某听到后立即与王某联系，告诉他塔内有（气）压力。王 某对孙某说:“让操作工把氮气阀门关掉”。操作工杜某说：“阀门 关不动”。孙某对操作工说：“你指认阀门，我们关”。待关闭阀门 后，孙某与上面检修人员联系，但已没有回应。赵某立即带王某上 塔查看情况，发现杨某已昏迷、侯某四肢无力但神志尚清醒。赵某 在拉杨某时也晕倒。检修段长吕某迅速向公司调度室报告并联系 “120”。调度室迅速通知分厂值班领导路某。公司领导、公司值班 干部、安环部等有关部门负责人接到报告后迅速赶到现场组织救 援，并及时将三人送往医院，其中侯某和赵某很快脱离危险.杨某 因抢救无效于29日凌晨1时30分死亡。

二、 事故原因分析

①    净化一分厂在4匸电除尘器的工艺处理交出、检修工作中， 没有严格按照安全规程办理工艺交出及检修工作票，造成工艺与 检修交接过程脱节是此次事故的直接原因。

②    净化一分厂检修人员自我防范意识差，危险有害因素辨识 能力差，发现气体泄漏未及时撤离，是此次事故的重要原因。

③    净化一分厂安全生产责任制落实不到位，日常安全管理松 懈是此次事故的主要原因。

④    公司应急救援措施不完善，是此次事故的重要原因。

三、 事故性质

这是一起安全生产责任事故。

四、 事故防范措施

①       在全公司进行一次安全教育，使干部职工深刻吸取此次事 故教训，举一反三，狠反“三违”.警钟长鸣，进一步增强安全意识、 责任意识，做到遵章指挥、遵章操作。

②    各单位要加强职工业务技术、安全教育和培训，提高干部 职丁•的业务技能和安全素质。

③    各单位要立即全面开展隐患排查，不留死角，堵塞漏洞，发 现问题立即整改，做到防患于未然。

④    各单位要强化安全管理，狠抓安全制度、责任、措施落实. 切实落实“五个到位”,严格执行安全操作规程、安全检修规程、安 全技术规程，严格执行“确认联络操作法”、“手指口述、岗位描述操 作法”并组织进行演练竞赛，切实落实各类票证管理。做好应急 预案演练，努力提高干部职工的应急、救援、防护能力。

⑤    公司生产部、机动部、安环部及“八条线”有关部门，按照各 自的职责对生产单位的工艺、设备、安全防护设施、防火防爆设施、 重大危险源等各方面以及“确认联络操作法”、“手指口述、岗位描 述操作法”的执行情况进行经常性检查和考核。

⑥    各生产单位要加强设备工艺安全交出、检修管理，严格执 行“确认联络操作法”，分厂领导及安全员必须亲临现场.审查各项 安全措施落实到位后，指挥检修人员按照规程进行作业。对不按 规定办理工作票证或票证办理不规范、安全措施不到位的单位和 个人要进行加重处理。

点评违章操作和无知是该起事故的直接原因，事故调查 过程中，对职工的询问发现职工对氮气的危害一无所知，认为氮 气没事，并且通常此类检修都是如此操作，可见在职工培训教育 和日常作业过程中存在多大的隐患，所以一定要做到让职工知 道身边的危险和危害，也只有这样才会让职工切实增强安全意 识，变“要我安全”为“我要安全”，做本职安全人，提高企业的本 质安全水平。