2015年7月31日15时15分左右，金昌水泥(集团)有限责任公司新型干法二厂制成车间在清理水泥6号库作业过程中，库壁水泥料坍塌，造成该厂清库作业人员肖雪被水泥物料掩埋窒息死亡。事故发生后，金昌水泥(集团)有限责任公司及时向金昌市安监局进行了报告。接报后，市安监局立即组织人员赶赴现场进行勘查，并受市政府委托，成立了由市安监局牵头，市公安局、市总工会、市工信委、开发区安监局、金川区安监局等单位参加的事故调查组，并邀请市检察院参加，依法对事故开展调查。

一、事故相关单位基本情况

金昌水泥(集团)有限责任公司（以下简称金泥集团公司）。成立于2000年4月26日，法人石怀仁，经济类型为其他有限责任公司，位于永昌县河西堡镇河雅路，注册资本一亿零玖佰玖拾柒万四仟元整，营业执照期限2004年4月26日至2029年4月25日，经营范围：水泥、商品混凝土制品、助磨剂（不含化学危险品）、粉煤灰砖、水泥花砖、新型建材节能保温材料生产、销售，粉煤灰、石灰石粉储存、加工、销售，水泥包装物、新型建材、有色黑色金属销售（不含贵金属），汽车运输、修理（限分支机构经营）。目前公司有干法厂、干法二厂、金泥化工等子公司。

金昌水泥(集团)有限责任公司新型干法二厂（以下简称金泥集团公司干法二厂）。于2009年03月03日成立，是金泥集团公司下属单位，位于金昌市新材料工业园区（开发区新华大道以南、金武公路），企业主要负责人为孙世武。《营业执照》核准日期为2015年03月17日，《全国工业产品生产许可证》证书编号为XK08-001-03220，有效期至2019年6月15日。经营范围：水泥生产、销售；水泥包装物、新型建材销售。现有在岗职工330人，各类专业技术人员28人。企业设有生料、烧成、制成、机电四大车间，以及生产办、行政办职能管理科室。

二、事故经过、抢救过程和上报过程

（一）事故发生经过

2015年7月20日，金泥集团公司干法二厂安排对6号库进行清库，当天进行了相关准备工作，制成车间值班主任朱安寿对入库作业人员进行了安全教育，相关人员准备了安全带、竹架板、照明设备、安全绳等。7月21日开始进行清库作业。

2015年7月31日中午吃完饭后，肖雪和张强、朱世恒、陈杰邦、王元天5个人于14时左右进入金泥集团公司干法二厂6号库继续进行清库作业，肖雪是负责人，王元天负责库内监护。入库后，王元天在梯子处进行监护，其他人在梯子两侧分开作业。张强和肖雪在一起，朱世恒在张强的侧面,因为底部的水泥料太实，不下料，沿库壁部位的水泥料比较高（大约有3米高），肖雪站在中心卸料口方向用铁锹撬了一下，当时撬不下来。15时15分左右，当肖雪往回转身的时候，库壁的水泥料突然塌落，把肖雪冲倒，肖雪的腿卡到下方卸料门中间，肖雪说自己动不了，朱世恒就开始喊人，陈杰邦和王元天听到后过来，向外拉肖雪的时候，肖雪说腿卡住了，太疼，不让拉，大家一起挖肖雪被水泥料埋住的腿，挖了2分钟左右，又有大面积的水泥料塌落，把肖雪整个人都埋入水泥料中。

（二）抢救过程

事故发生后，朱世恒让陈杰邦打电话叫人来救人。朱世恒、张强、陈杰邦、王元天4人一起挖肖雪，但效果不明显，挖一点，边上的水泥料又将挖出的空隙埋住。过了3-4分钟，外面的救援人员进6号库，开始一起挖，挖了约10分钟，把肖雪挖出来。大家一起把肖雪抬出6号水泥库，放在人孔门外的过道上，这时120救护人员已经在人孔门外的过道上等着，医务人员对肖雪进行检查后确认已死亡。

（三）事故上报情况

事故发生后，金泥集团公司及时将事故情况上报金昌市安全生产监督管理局。金昌市安监局逐级上报了事故信息。

三、事故发生时间：2015年7月31日15时15分左右。

四、事故发生地点：金昌水泥(集团)有限责任公司新型干法二厂制成车间6号水泥库。

五、事故类别：坍塌。

六、事故伤亡人员情况：事故造成1人死亡，肖雪，男，汉族，身份证号：620321199305030310，家庭住址:甘肃省永昌县河西堡镇河雅路806号1栋222室。金昌水泥(集团)有限责任公司新型干法二厂职工。接受三级安全教育。

七、直接经济损失：60万元

八、事故性质：生产安全责任事故

九、事故原因分析

（一）直接原因

金泥集团公司干法二厂在进行6号库清库作业时，库壁水泥料突然塌落，将下方作业人员肖雪冲倒，导致肖雪腿部被进料门卡住，在施救过程中，库壁水泥料再次塌落，将肖雪埋入水泥料中窒息死亡，是导致此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1．作业人员在实施清库作业时，安全意识淡薄，自我防范意识差，未严格落实《现场安全技术交底》和《清库安全作业方案》要求，操作不当，是导致此次事故发生的主要原因。

2．金泥集团公司干法二厂安全管理不到位，未严格执行《有限空间安全作业五条规定》，作业票不规范，作业人员未佩戴有效个人防护用品，保护措施及监护不到位，现场未配备应急装备，是导致此次事故发生的重要原因。

十、事故责任划分及处理建议

（一）肖雪，清库作业现场负责人，安全意识淡薄，自我防范意识差，未严格落实《现场安全技术交底》和《清库安全作业方案》要求，作业中操作不当，对此次事故的发生负主要责任，鉴于肖雪已在事故中死亡，建议不予责任追究。

（二）王元天，清库作业现场监护人，安全意识淡薄，现场监护不到位，对违规作业行为未及时制止，未及时发现作业现场的不安全因素，对此次事故的发生负重要责任，建议金泥集团公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记过处分。

（三）朱安寿，金泥集团公司干法二厂制成车间值班副主任，在组织实施清库作业过程中，现场安全管理不到位，未及时发现并制止现场作业人员违规作业行为，对此次事故的发生负有重要责任，建议金泥集团公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记过处分。

（四）张玉生，金泥集团公司干法二厂制成车间主任，在组织实施清库作业过程中，准备工作不充分，安全防护不到位，对此次事故的发生负有主要领导责任，建议由金泥集团公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记过处分。

（五）肖立党，金泥集团公司干法二厂主管安全副厂长，对有限空间作业管理及员工安全教育培训不到位，对此次事故的发生负主要领导责任，建议金泥集团公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记过处分。

（六）孙世武，金泥集团公司干法二厂厂长，全面负责干法二厂工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负有重要领导责任，建议金泥集团公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分。

（七）金泥集团公司落实安全生产主体责任不到位，对事故发生负有主要责任，建议依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定行政处罚 25 万元。

十一、防范措施

（一）金昌水泥(集团)有限责任公司必须严格按照国家有关规定，加强有限空间作业管理，配备必要的应急救援设备，严格落实企业主体责任，加强督促检查，消除安全隐患，杜绝类似事故发生。

（二）金昌水泥(集团)有限责任公司要认真开展安全教育培训，提高员工自我防范意识，特别是加强管理人员的责任意识，确保相关规定和操作规定落到实处。

（三）金昌水泥(集团)有限责任公司新型干法二厂要强化作业现场安全管理，完善作业风险辨识管控体系，认真开展隐患排查治理。严格执行《有限空间安全作业五条规定》，完善有限空间作业票，配备充足有效的安全防护设备，确保有限空间作业安全。