2018年10月5日11时左右，金川集团股份有限公司热电分公司热电一车间6#锅炉检修现场发生一起中毒和窒息事故，造成5人死亡、1人重伤、14人轻伤，直接经济损失548万元。

12时29分市委市政府接到事故报告后立即启动应急响应程序。市委书记王建太作出指示，要求全力以赴开展事故应急处置，不惜一切代价抢救伤员。市长杨建武第一时间赶到八冶医院了解受伤人员救治情况，对救治工作提出具体要求，指令医院全力以赴做好伤员救治；并在医院主持召开现场会，成立了由市长杨建武任组长，市委常委、金川集团公司董事长王永前，市委常委、常务副市长马得明，金川集团公司总经理陈得信任副组长的事故处置组，下设医疗救护、信息新闻、后勤保障、善后处理、现场处置、治安管理、环境监测、事故调查八个小组，按照职责开展工作。省委书记林铎、省长唐仁健、常务副省长宋亮、副省长李沛兴等省委省政府领导分别作出重要批示，省安监局、省国资委、省质监局负责同志带领相关人员立即赶赴金昌市进行事故调查指导。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），10月6日，金昌市人民政府成立了由市委常委、常务副市长马得明任组长，副市长刘宏，市政府副秘书长、办公室主任吴春明，市安监局局长黄兴德任副组长，市安监局、市国资委、市质监局、市工信委、市公安局、市环保局、市总工会等部门相关人员组成的金川集团公司热电分公司“10.5”中毒和窒息事故调查组，邀请市监察委员会派员参加，省国资委派员全程参与事故调查，同时聘请专家提供技术支持。10月9日，省安委会办公室下发《关于对金川公司“10.5”较大生产安全事故查处挂牌督办的函》（甘安办函〔2018〕39号），对该起事故的调查处理实行挂牌督办。

事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问调查、资料调阅、尸体检验、技术鉴定，查明了事故经过、事故原因，认定了事故性质和责任，提出了处理意见及防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位概况及检修项目情况

（一）事故相关单位概况

1.金川集团股份有限公司（以下简称“金川集团公司”）是甘肃省人民政府控股的特大型采、选、冶、化、深加工联合企业，主要生产镍、铜、钴、铂族贵金属，硫酸、烧碱、液氯、盐酸等化工产品以及有色金属深加工产品。

2.金川集团公司热电分公司（以下简称“热电分公司”）成立于2012年3月，是金川集团公司下属的专业化分公司，主要承担金川集团公司的自发电业务和工业生产、居民生活、公共用户的热力供应。2017年获得国家电力业务许可证（发电类）。内设综合管理室、财务经营室、安全生产室、技术装备室四个管理机构，下设热电一车间、热电二车间、热电三车间、供热二车间、锅炉检修清洗车间、矿山锅炉车间等六个车间。现有在岗员工1114人，其中管理人员57人，工程技术人员67人。

热电一车间装有6台75t/h电站锅炉、5台6000kw背压式汽轮发电机组，年产蒸汽能力162万吨，年设计发电能力1.4亿千瓦时。内设办公室和锅炉班、集控运行班、脱硫燃运班、检修班四个班组。现有在岗员工289人，其中管理人员5人，工程技术人员13人，主要负责人和安全管理人员持有有效的资格证件。

3.山东军辉建设集团有限公司（以下简称“山东军辉公司”）位于山东省肥城市，法定代表人：李军英；2004年改制为民营企业，注册资金5亿元。持有山东省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（鲁）JZ安许证字〔2005〕090095-01（有效期：2017年5月30日至2020年5月29日）。具有化工石油、机电安装工程施工总承包壹级资质，防腐保温工程、钢结构工程、电力工程、装修装饰工程、特种设备安装改造维修许可证（锅炉）、压力容器设计、制造、安装等资质。现有职工3000余人，其中各类专业技术人员560人。

（二）检修项目情况

热电分公司热电一车间共有6台75t/h电站锅炉，于2015年进行了除尘脱硫系统的环保技术改造，该系统4#、5#、6#锅炉共用一座脱硫塔，除尘后的烟气进入烟道，通过引风机入口调节阀，在引风机的作用下进入水平主烟道后进入脱硫塔。在每台锅炉烟气进入水平主烟道前安装有烟道出口挡板（烟道切断阀），可以防止系统中运行锅炉产生的烟气逆向倒灌至停用或检修锅炉。

事故发生时只有5#锅炉在运行，1#、2#、3#、4#、6#锅炉未运行，其中1#、6#锅炉自1991年、1996年投产以来分别运行27年、22年，水冷壁管磨损严重，局部存在腐蚀、裂纹等缺陷，需要全部更换检修。2017年9月，热电分公司向金川集团公司安全运行管控中心报送了下年度大修计划（含热电一车间1#、6#锅炉水冷壁检修更换项目），12月该计划通过审批。2018年3月19日，金川集团公司通过甘肃省招标中心平台对“金川集团股份有限公司热电一车间1#、6#锅炉水冷壁检修更换”项目进行国内公开招标，并于4月10日在金昌市金川宾馆会议室开标，最终确定由山东军辉公司中标（4月22日甘肃省招标中心向其发出《中标通知书》），中标总金额718.28万元。4月28日，热电分公司与山东军辉公司签订《金川集团股份有限公司热电一车间1#、6#锅炉水冷壁更换施工合同》，施工内容主要为两台锅炉炉膛水冷壁标高4.28米至23.4米水冷壁管更换、顶部连接管更换，1#锅炉集汽集箱及第二级过热器出口集箱更换等。计划开工时间为2018年5月20日，实际开工时间5月23日，计划工期四个月。

事故发生当日，热电一车间准备实施6#锅炉空气动力场实验，事发时山东军辉公司4名施工人员进入6 #锅炉进行空气动力场实验平台的加固作业。

二、事故经过

10月3日，热电一车间综合值长肖明锁安排热电一车间值长杨秉顺在5日8：00下班前给6#锅炉的引风机、送风机、排粉机送电，以配合6#锅炉空气动力场实验。

4日20：30左右，杨秉顺电话通知热电一车间脱硫燃运班值班长王斌办理热力送电票。

5日6：00左右，杨秉顺指令集控班值班长冯现琴给6#锅炉引风机、送风机和排粉机送电；接到指令后冯现琴填写了送电操作票，并安排操作人员温雪阳、张超执行送电任务。

6：30左右，冯现琴向杨秉顺回复送电成功。此时，王斌和监盘员秦书莉到达6#锅炉烟道出口挡板处，王斌登上操作台开启了挡板，秦书莉在地表监护（开启挡板后王斌未向值长杨秉顺报告，只在8：00交接班时告知下一班值班长秦鹏“6#锅炉引风机设备检查完毕，出口挡板已经打开，等候值长通知启动风机”）。

8：20左右，热电一车间副主任刘莉莉安排锅炉班班长吴守东到6#锅炉检查脚手架平台是否具备空气动力场实验的条件。

8：50左右，吴守东、司炉兼现场监护人张鹏、山东军辉公司现场负责人马佳富三人进入6#锅炉炉膛，经检查发现脚手架平台的竹跳板数量不足且未固定。

9：10左右，三人从炉膛出来，吴守东当场要求马佳富进行检查加固，并向刘莉莉报告了检查情况；刘莉莉要求山东军辉公司材料员丁强安排人员对检查发现问题进行整改，并向肖明锁通报了相关情况。随后马佳富和丁强安排四名作业人员王其丰、田仁社、马哎由不、陈茂龙（其中马哎由不、陈茂龙是当日临时雇用的作业人员）进入6#锅炉炉膛加固脚手架平台，因为现场竹跳板不够，马佳富安排施工人员殷延胶等人去金川集团公司6号门岗仓库拉运竹跳板。

10：50左右，殷延胶等人将竹跳板拉到6#锅炉现场并起吊至标高8米平台处，殷延胶通过8米人孔口看到炉膛标高12米处脚手架平台上躺着两人，现场呼叫时没有反应，他便指示旁边的马凤宇给现场负责人马佳富打电话，马佳富接电话中答复过去查看，随后马凤宇再次拨打马佳富电话，无人接听，殷延胶、马凤宇通过人孔口再次往6#锅炉炉膛观察时两人失去意识并晕倒在8米人孔平台。

11：00左右，山东军辉公司材料员丁强到6#锅炉捞渣机口，告诉热电一车间现场监护人张鹏要进去查看脚手架整改情况，丁强和张鹏先后进入炉膛，丁强爬至标高6米处时（张鹏在4米位置）失去意识并从脚手架摔落，张鹏接住了丁强并大声呼救。热电一车间安全员曹文军、锅炉班班长吴守东等人听到呼救声立即从锅炉厂房东大门赶到6#锅炉检修现场，曹文军进入炉膛准备和张鹏将丁强从捞渣机口救出，这时两人相继晕倒；吴守东看到炉膛有人晕倒便从捞渣机口梯子下来，并电话通知锅炉班值班长雷归宁紧急启动6#引风机，并告诉雷归宁可能有人中毒。此时在附近1#锅炉作业的山东军辉公司施工人员也赶到现场，在未佩戴劳动防护用品的情况下从捞渣机口进入6#锅炉施救，施救人员相继晕倒在炉膛。

11：10分，热电一车间锅炉班值班长雷归宁向当班值长许兰生（接杨秉顺班）电话报告说6#锅炉检修现场发生事故，接完电话许兰生立即赶往现场。

11：12分，许兰生到达锅炉厂房东大门处，看到已经有几名伤者被救出来，他随即向综合值长肖明锁、副主任潘仕祺电话报告了事故情况，之后组织人员进行现场急救，并安排车辆将伤员送往八冶医院和金川公司职工医院。

11：20分，潘仕祺向刘莉莉电话通报事故情况，并与刘莉莉先后赶往现场参与救援。

11：21分，刘莉莉向车间主任赵青山报告了事故情况，接报后赵青山从靖远赶回金昌，于当日19：40到达。

11：37分，赵青山向热电分公司副总经理张继武、他智祖电话报告事故情况，张继武、他智祖接报后立即赶往现场。

11：45分，张继武向热电分公司总经理兰小平电话进行了报告，接报后兰小平随即向金川集团公司董事长王永前、总经理陈得信等公司领导报告了事故情况。

11：51分，金川集团公司总调度接到保安二队巡逻队电话，得知热电一车间发生人员中毒事故。

12：03分，张继武向金川集团公司总调度报告事故情况。

12：35左右，金川集团公司启动公司级应急预案。

12：51分，热电分公司向金川集团公司总调度报告：热电一车间6#锅炉炉膛施工的17人烟气（一氧化碳）中毒。

12：55分，金川集团公司总调度向市政府应急办报告了事故情况。

三、事故伤亡人员情况

（一）死亡人员信息

1.马佳富，男，汉族，38岁；山东军辉公司劳务人员，检修项目现场负责人。

2.田仁社，男，汉族，41岁；山东军辉公司劳务人员。

3.王其丰，男，汉族，35岁；山东军辉公司劳务人员。

4.马哎由不，男，回族，36岁；山东军辉公司临时雇用人员。

5.陈茂龙，男，回族，29岁；山东军辉公司临时雇用人员。

（二）受伤人员信息

15名受伤人员分别收治于八冶医院和金川公司职工医院，其中重症人员马凤宇于事发第二日下午转入普通病房，其余14名轻伤人员经留院诊断治疗恢复良好。截止2018年10月16日，15名受伤人员全部治愈出院。

四、事故类别

中毒和窒息

五、直接经济损失

548万元

六、事故原因和性质

（一）直接原因

事故调查组调查分析认定，造成此次事故的直接原因：一是热电一车间为配合山东军辉公司进行空气动力场实验，于10月5日6：30左右开启了6#锅炉出口挡板，而6#锅炉引风机在当日11：00之前一直处于关闭状态，导致5#锅炉燃烧产生的一氧化碳等有毒害气体在长达约四个半小时的时间内倒灌至6#锅炉炉膛，同时，因当天5#锅炉负荷调整导致燃烧工况不稳定，造成烟气中一氧化碳含量短期内增高。二是现场施救人员在未佩戴必要呼吸器具情况下盲目施救，致使事故伤亡扩大。

（二）间接原因

1.山东军辉公司。一是对公司资质证照管理混乱，为通过收取管理费获得经济效益，违法违规出借本单位特种设备安装改造维修资质。二是未按照投标书承诺配备项目管理人员，现场管理人员与中标澄清书中不相符且全部非本单位职工，现场安全管理人员不足。三是检修项目现场管理混乱，项目经理长期不在岗位，雇用的安全管理人员不具备相应资质。四是未按规定落实有限空间作业规定，作业人员进入炉膛作业前，未进行安全交底、未办理相关作业票、未进行气体检测、未配备空气呼吸器等防护装备。五是安全教育培训严重不到位，甚至部分人员未经安全教育培训便开始作业（五名死亡人员中有两人为当天临时雇用，未进行任何培训），作业人员安全意识和应急处置知识欠缺，在事故发生后盲目施救，造成事态扩大。

2.热电分公司热电一车间。一是对外来施工单位及人员管理缺失，未有效制止施工单位违章作业的行为，未及时督促施工单位按规定办理相关工作票证，未严格落实规章制度，五项准入制度形同虚设，安全教育培训及考核极不规范。二是对作业现场安全监护不到位，虽配备有旁站监理和安全监护，但对施工作业人员未进行安全确认、未办理相应作业票证进入有限空间作业的行为未能及时有效制止，对特种作业人员资格审查把关不严，两名外来作业人员存在持假证作业现象。三是车间管理人员对自己的工作职责认识不清，责任心不强，对施工单位未办理相关审批手续的行为未及时发现并采取对应措施；四是车间应急管理教育培训的针对性、实用性不强，管理人员和职工事故处置能力和救援常识欠缺；应急救援设备配备不足，事故发生后未启动应急预案，事故信息上报不及时，现场人员盲目施救。五是车间各班组之间职责设置不合理，锅炉出口挡板和引风机分别由不同班组负责启停和维护，操作步骤衔接不顺畅，不能有效落实出口挡板和引风机同时启动的规定。六是风险管控及隐患排查不全面，特别是对涉及高处作业、危险场所等作业存在的风险管控不够，对检修作业中可能出现有毒烟气倒灌这一重大隐患未能及时有效辨识，未制定有效措施从源头消除事故隐患；设备维护保养及巡检不规范，其中6#锅炉出口挡板远程控制装置长期损坏，未及时督促维修。七是检修项目组未能有效发挥统筹协调作用，造成班组间信息不通畅、操作衔接不到位。

3.热电分公司。一是责任区划分不合理，责任区领导对所属责任区安全生产管理不到位，业务知识和能力欠缺，不能有效发挥责任区安全管理制度作用；责任区成员履职不到位，对现场检查不细致，执行制度不严格，未做到每季度对责任区进行一次安全现状评价。二是检修项目招标完成后对中标单位审查把关不严，未及时发现外来施工单位的资质挂靠行为，未发现检修作业现场实际管理人员与中标澄清书中配备人员不相符的情况。三是对作业现场安全管理混乱等情况失察，对外包队伍“以包代管”、“包而不管”问题突出，对外来施工单位频繁更换项目负责人的行为未及时采取相应措施，对项目经理长期不在岗问题视而不见，未发现施工单位安全管理人员不具备资质的情况，对作业现场存在的隐患未能及时发现，对作业人员违章作业未做到抓早抓小，检查出的问题和隐患督促整改不及时，未实现闭环管理。四是对外来施工人员安全教育培训及考核流于形式、走过场，教育培训不按规定执行，培训时间不达标、教育质量不高，未能发挥作用。五是事故发生后未按规定启动应急预案，事故报告程序混乱，未按规定及时层层上报事故信息，导致专业应急救援队伍未能参与应急处置。六是应急管理方面存在短板，现场应急救援装备配备不到位，应急演练开展流于形式，应急预案操作性、针对性、实用性不强，未能起到提高人员应急能力的作用。

4.金川集团公司。一是对外来施工单位在项目招标中存在的借用资质，违法违规分包等行为审核把关不严，导致无资质施工队伍进入现场施工。二是对山东军辉公司委托的代理人（项目经理）身份资格未进行审核确认，对检修项目中标单位项目部人员配备不足情况失察。三是落实事故信息报告及处置制度不规范，事故发生1小时后金川集团公司总调度才接到事故报告，导致公司应急救援预案未能及时启动，专业救援队伍未参与救援行动。四是安全管理体系弱化，安全管理责任不落实，对重点检修项目跟踪检查不到位，从事发检修项目开始施工到事故发生近5个月的时间内，未对该作业现场进行安全检查。

（三）事故性质

调查认定，金川集团股份有限公司热电分公司“10.5”中毒和窒息事故是一起较大生产安全责任事故。

七、责任追究情况

（一）对有关责任人员的处理建议

对33名责任人员处理建议：移交司法机关8人；给予留用察看处分2人，行政撤职处分3人，行政降级处分2人，行政记大过处分6人，行政记过处分5人，行政警告1人；党内警告1人，诫勉谈话3人，提醒谈话2人。

（二）对有关责任单位的处理建议

1.金川集团公司，鉴于热电分公司“10.5”中毒和窒息事故造成较大人员伤亡，建议金川集团公司向市委、市政府作出书面深刻检查。

2.热电分公司，对项目投标中存在的资质挂靠行为审查把关不严，作业现场安全管理混乱，外来施工人员安全教育培训及考核流于形式，事故应急处置不当，信息上报不及时，对事故的发生和伤亡扩大承担主要责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定，建议对其处70万元罚款。

3.山东军辉公司，违法违规委托他人使用本单位资质参与项目投标，任命的项目经理长期不在现场，雇用的安全管理人员不具备相应资质，脚手架搭设不规范，作业人员进入受限空间作业不按规定办理作业票证，未进行有毒有害气体检测，对事故的发生承担重要责任，且事故发生后履行善后赔偿责任不积极。依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定，建议对其处50万元罚款。

八、事故防范和整改措施

1.落实安全生产主体责任，强化安全红线意识。金川集团公司上下要切实吸取事故教训，深入剖析、深刻反思近几年本公司多起生产安全事故所暴露出的问题，着力分析研究制约公司安全发展的深层次原因，坚决遏制事故多发势头；牢固树立科学发展、安全发展理念，强化安全生产红线意识，进一步健全“党政同责、一岗双责、失职追责”安全生产责任体系，坚持以上率下，层层压实责任，把责任落实到岗位、具体到个人；不断健全安全管理体系，充实安全生产管理力量，及时修订完善安全管理规章制度，完善安全生产考核体系，抓好制度衔接细化，加大违规违章查处力度，层层推动制度落实，着力补齐制度短板，堵塞管理漏洞，夯实安全生产基础。

2.深化双重预防机制建设，增强风险管控能力。有序深入推进风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，制定切合实际、简单实用的风险辨识和隐患排查制度。公司各级虽然组织开展了不同层次、多种形式的隐患排查，但对一些长期存在的隐患未能发现，反映出在隐患排查机制、管理人员能力素质等方面都存在问题；要坚持风险辨识和隐患排查重心下沉、关口前移，不能浮在面上，做到全员参与、岗位全覆盖，坚持从下到上、从点到面，从岗位到班组、从班组到车间、从车间到厂矿逐点逐面排查，通过双重预防机制建设不断提升企业风险管控能力，确保将风险控制在可接受范围，将隐患治理在事故发生之前，把每一起事故消灭在萌芽状态。

3.推进设备设施升级改造，提升本质安全水平。金川集团公司及下属单位要进一步加大安全生产投入力度，要在设备设施本质安全上下功夫，全面推进机械化、自动化、信息化、智能化，推动设备升级改造；深入查找设备部件和设施上存在的不安全状态，尤其是关键部位要安装可靠的连锁装置；要对人员、岗位职能的设置进行认真梳理，在保证效率、效能的同时，首先要保证设备设施的安全运行，合理设置操作岗位，健全完善岗位操作规程，降低事故风险，坚决避免同一系统设备由不同岗位、不同班组分别操控的情况。

4.加强应急管理体系建设，提高应急救援能力。要充分利用信息化手段，建立重点区域、重点环节及重大危险源的动态监控与预报预警系统，要在充分辨识危险因素的前提下，认真编制切实可行的应急预案方案，加强企业与政府应急预案衔接，配备足够的应急救援装备，加强预案方案的实战演练，通过演练发现存在的问题，及时对预案方案修订完善，做到响应及时、反应迅速、处置有力，提升一线职工应急处置及自救互救能力，坚决杜绝发生事故不启动相关预案、无指挥的盲目施救行为。

5.抓实各类项目过程管控，加强外包队伍管理。金川集团公司要切实抓好各类项目的全过程管控，尤其对委托外来单位实施的项目，要抓细抓实资质资格审查准入，人员教育培训及排班交底，作业现场检查监护，考核清退等环节，要把责任落实到人头，消除监管盲区；要下大力气解决项目管理各环节存在的突出问题，坚决避免多头管理、层层把关，最终层层失守的现象；完善项目招投标制度，坚决杜绝外包单位冒用、借用他人资质招投标行为；认真分析梳理公司内部各类外包队伍的特点和实际情况，实行动态管理，对不符合相关资质要求或不具备安全生产条件以及在日常监管中发现管理滑坡或存在其他违法违规行为的外包队伍要坚决清除，并列入公司黑名单，实施全公司各领域业务禁入。

6.扎实开展安全教育培训，提高职工安全素质。金川集团公司及下属单位要科学制定教育培训计划，并严格按照计划组织实施，要充分利用各种媒介开展多种形式的安全教育培训，在做好日常安全教育培训的基础上，要有针对性地开展岗位、工艺专项安全培训教育；做好外来作业人员、劳务派遣人员教育培训，对外来人员、劳务派遣人员要同本单位职工一样抓好教育培训，确保作业人员熟悉操作规程，掌握岗位风险，掌握应急处置措施；要认真分析总结各岗位人员的工作实际和可能存在的自救互救常识，并开展相关应急管理培训，教育员工科学施救、安全施救，坚决杜绝盲目施救。