2016年11月3日16时30分，金昌奔马农用化工股份有限公司下属电力公司2名职工在净化作业区除尘岗位2#电捕器内检修作业时，发生一起中毒和窒息事故，造成一人死亡，一人受伤。

事故发生后，金昌奔马农用化工股份有限公司向金昌市安监局进行了报告。接报后，市安监局立即组织相关人员赶赴事故现场进行勘查，并受市政府委托成立了由市安监局、市公安局、市总工会、市国资委、市工信委等部门参加的金昌奔马“11.3” 中毒和窒息事故调查组，并邀请市检察院派人参加，同时聘请化工专家成立技术组，对事故情况进行详细调查。

一、事故单位基本情况

金昌奔马农用化工股份有限公司成立于1999年12月29日，是甘肃金昌化学工业集团有限公司子公司，持有《安全生产许可证》（编号：甘WH安许证字（0478）号），主要负责人和管理人员安全资格齐全，单位地址：金昌市永昌县河西堡镇河雅路173号，经济类型：有限责任公司。2015年1月份开始独立运营。现有职工820人，设置型煤、造气、净化、合成、锅炉、联碱六个生产作业区和电力、仪表两个专业化公司。主要生产液氨、纯碱、农用氯化铵、碳酸氢铵。事故发生时该企业处于停产检修状态。

二、事故经过和抢救过程

（一）事故发生经过

11月3日下午15时左右，陈同铭、刘兴粮、王永刚、张治涛等人在电力公司氨区检修工段休息，副工长张治涛接到工长赵旭德电话，电话中安排陈同铭和刘兴粮去检修除尘岗位2#电捕器，并到操作室领取《受限空间作业核准证》，张治涛向陈同铭和刘兴粮传达了赵旭德的工作安排。15时40左右，陈同铭和刘兴粮带工具去2#电捕器检修，在操作室未见到办理《受限空间作业核准证》的人，便进行了断电确认。陈同铭电话向工长赵旭德确认维修岗位后，上到2#电捕器塔台，打开底部人孔，观察故障位置后，又爬到上部平台，打开上部的人孔进行通风。过了一会，刘兴粮在上部人孔观察后说“可以了”。刘兴粮通过上部人孔进入2#电捕器，陈同铭把头也伸进电捕器准备进入，刘兴粮在里面说“不行”，陈同铭就用手拉刘兴粮，在拉的过程中陈同铭昏倒。陈同铭醒来后，发现自己仰面躺在平台上，用手机给工长赵旭德打电话说：“我和刘兴粮被煤气打了，快来”。陈同铭爬起来看到刘兴粮还在电捕器里，又伸手去拉他，在拉的过程中再次昏倒。

（二）抢救过程

16时30分左右，赵旭德接到陈同铭求救电话后，带张明义、张治涛等人赶往事发地点，同时电话通知张德智上塔救人。张德智第一个到达事故现场，见到陈同铭手把人孔，身体发软，呼吸不顺畅，里面气体向外冲，有非常刺鼻的味道，张德智掰开陈同铭的手并把他拉到通风处。看到刘兴粮在电捕器里离人孔不远处，面朝上躺着，就用手先把他的腿拉出来，这时电力公司的人到达现场，合力将刘兴粮救出。16时40分左右，赵旭德到塔下取来氧气罐给陈同铭和刘兴粮吸氧，并轮换做人工呼吸和胸压的同时，电话呼叫了120急救车。120急救车到达后，先后将陈同铭和刘兴粮送往金昌市第一人民医院救治，刘兴粮抢救无效死亡。

三、事故发生时间

2016年11月3日16时30分。

四、事故发生地点

金昌奔马农用化工股份有限公司除尘岗位2#电捕器。

五、事故类别：

中毒和窒息

六、事故伤亡人员情况

事故造成刘兴粮死亡，陈同铭受伤。刘兴粮，男，汉族，身份证号为62032119920108033X，家庭住址：甘肃省永昌县河西堡镇寺门村五社030号。陈同铭，男，汉族，身份证号为620321197408030314，家庭住址：甘肃省永昌县河西堡镇河雅路金化西村19栋101号。

七、事故直接经济损失

95万元

八、事故性质

生产安全责任事故

九、事故原因分析

（一）直接原因

金昌奔马农用化工股份有限公司对整个煤气系统进行了惰性气体和空气置换后，各系统进入全面检修阶段，顶部放空阀未打开过，由于电捕器高于煤气柜和罗茨风机进出口管道，比空气轻的煤气聚集在塔顶，随着时间的推移，电捕器内富集了大量煤气。电捕器处于工艺的高位，进出口管道直径粗、管道长、弯头多、高低起伏，管道内残留的煤气，随着3#罗茨风机入口管道更换施工，气体流动后，陆续又富集到电捕器内，造成顶部煤气聚集。

刘兴粮、陈同铭在未经许可，未采取任何个人安全防护措施，未办理任何作业手续，明知2#电捕器是煤气净化除尘设备，属于受限空间作业，存在煤气富集危险的情况下，违章冒险进入2#电捕器内作业。

综上所述，对受限空间内煤气置换不彻底，员工违章冒险作业，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.金昌奔马农用化工股份有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理混乱，对习惯性违章冒险作业视而不见，是导致此次事故发生的主要原因。

2.金昌奔马农用化工股份有限公司未严格落实《有限空间安全作业五条规定》等规章制度。特种作业人员未经培训，未取得相关作业证的情况下进行特种作业；在未审批、未配备个人防中毒窒息等防护装备、现场未配备应急装备的情况下擅自进入有限空间作业，是导致此次事故发生的重要原因。

3.甘肃金昌化学工业集团有限公司对下属子公司管理不到位，对安全生产工作重视程度不够，在下属含10个子公司的情况下，只配备2名安全管理人员，且兼任金昌奔马农用化工股份有限公司安全管理人员，无法保障对全公司安全工作的有效管理，是导致此次事故发生的又一重要原因。

十、事故责任认定及处理建议

1.刘兴粮、陈同铭在未经许可，未采取任何个人安全防护措施，未办理任何作业手续，明知2#电捕器是煤气净化除尘设备，属于受限空间作业，存在煤气富集危险的情况下，违章冒险进入2#电捕器内作业，对此次事故的发生负有主要责任。鉴于刘兴粮在事故中死亡，免于责任追究，建议金昌奔马农用化工股份有限公司对陈同铭调整工作岗位。

2.张德智，金昌奔马农用化工股份有限公司净化作业区岗长，在得到当天下午2#电捕器进行维修的情况下，准备工作不充分，风险预判不够，对此次事故的发生负有重要责任。建议金昌奔马农用化工股份有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予撤职处分。

3.赵旭德，金昌奔马农用化工股份有限公司电力公司工长，安全管理不到位，对习惯性违章冒险作业视而不见，安排未经过正规培训，未取得相关作业证人员从事特种作业，对此次事故的发生负有直接领导责任。建议金昌奔马农用化工股份有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记大过处分。

4.张治涛，金昌奔马农用化工股份有限公司电力公司副工长，安排不具备资质电工进入受限空间作业，安全确认不到位，风险识别能力不强，对此次事故的发生负有直接领导责任。建议金昌奔马农用化工股份有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记过处分。

5.鲁永强，金昌奔马农用化工股份有限公司净化作业区经理兼书记，对整个煤气系统进行了惰性气体和空气置换后，未进行局部受限空间煤气置换，也未取样分析，对此次事故的发生负有主要领导责任。建议金昌奔马农用化工股份有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政撤职处分。

6.陈勉，金昌奔马农用化工股份有限公司电力公司经理，安全管理混乱，对习惯性违章冒险作业视而不见，对此次事故的发生负有主要领导责任。建议金昌奔马农用化工股份有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分。

7.杜德海，金昌奔马农用化工股份有限公司董事长，主体责任落实不到位，对此次事故的发生负有重要领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，处上年度年收入30%的行政处罚。

8.甘肃金昌化学工业集团有限公司对下属子公司安全管理不到位，对安全生产工作重视程度不够，在下属含10个子公司的情况下，只配备2名安全管理人员，且兼任金昌奔马农用化工股份有限公司安全管理人员，无法保障对全公司安全工作的有效管理，对此次事故的发生负有重要领导责任。建议甘肃金昌化学工业集团有限公司向市政府作出书面检查。

9.金昌奔马农用化工股份有限公司为此次事故的责任单位。依照《中华人共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议给予行政处罚25万元。

十一、事故防范措施

1.甘肃金昌化学工业集团有限公司要加强对下属子公司的安全管理，配强安全管理人员，提升管理能力，督促下属子公司配备合理的应急救援装备。

2.甘肃金昌化学工业集团有限公司要督促下属单位认真贯彻落实国家法律法规及省委省政府、市委市政府关于安全生产工作相关规定和要求，严格落实企业安全生产主体责任，促进公司安全生产形势整体好转。

3.金昌奔马农用化工股份有限公司要严格落实《有限空间安全作业五条规定》等规章制度，配备合理的应急救援装备，杜绝不科学的救援行动。

4.金昌奔马农用化工股份有限公司要及时修订安全生产责任制，加强对员工的教育培训，杜绝无证上岗。