2014年11月25日11时左右，位于慈溪市横河镇的慈溪市万基燃料有限公司在组织卸煤时发生一起一人死亡的窒息事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，事故发生后，经慈溪市人民政府授权,由市安监局牵头，组织市监察局、市公安局、市发改局、市总工会和横河镇人民政府等有关部门和单位组成事故调查组，并邀请慈溪市检察院派员参加，对事故进行了调查。现将事故调查情况报告如下：
　　一、基本情况
　　（一）相关单位情况
　　1、慈溪市万基燃料有限公司（以下简称万基公司）为此次事故发生单位，系私营有限责任公司，法定代表人任长其，注册资本500万元，住所位于慈溪市横河镇小洋山村，经营范围：煤炭批发经营（在许可证件有效期内经营）；木炭、薪柴、金属材料、化工原料批发、零售。
　　2、慈溪市铁路管理处，系市发改局下属单位，其为万基公司提供的铁路运输到达煤炭临时堆放地为此次事故发生地，面积2658.6平方米。双方就临时堆放事项签定了《铁路运输货物暂存费收取协议》，约定暂存期限为2014年7月1日至2014年12月31日，暂存费按每月每平方米5元计，共79758元，先付后存。双方未单独签定安全协议。
　　（二）相关人员情况
　　1、任全苗（男，慈溪市横河镇马堰村人，身份证号：），系万基公司老板任长其堂兄弟、货车驾驶员，为此次事故受害者，自有货车浙B·J1775为涉事车辆。平时，他与万基公司建立了比较固定的运煤业务关系，万基公司需要运煤的时候，就联系任全苗帮他们运煤，公司按吨付费。
　　2、胡绍军，系万基公司员工、煤场铲车驾驶员，事发时正在自己铲车里，铲车位于任全苗货车前方附近。
　　二、事故经过
　　2014年11月25日上午，任全苗按照与万基公司的约定，负责将铁路运输到达的煤炭转运到铁路管理处的临时堆放地，卸煤工作由其本人一个人负责。11时左右，胡绍军发现在临时堆放地卸煤的任全苗找不到了，货车头西尾东停在煤场，发动机未关停，车斗未放下，驾驶室内还有钱包、手机，于是打电话给老板娘任爱珍问其去处，无果情况下，又相继询问了附近另外几人，其中有人提醒说“会不会被埋在煤堆下面了”，遂开始拿铁锹挖煤找人。之后，任全苗果真被发现埋于煤堆中并被迅速挖出送医抢救，后经抢救无效于当日死亡。
　　经事故调查组现场勘查和调查分析：任全苗所驾驶货车的后档板需要人工开启（后档板两侧各有1个挂钩勾住车体，卸货时，需用工具敲开挂钩以使挂钩与车体脱离），平时他一个人在组织卸煤之时，习惯于先把自卸开关打开，然后再跑到后面人工打开后档板。事发当时，任全苗正在卸第二车煤。他按照以往习惯操作，先打开了自卸开关，然后跑到车后用工具去敲挂钩，当任全苗打开一个挂钩后，在车后欲走向另一个挂钩处去敲挂钩时，由于当天下雨，同量的煤经雨淋湿后，重量增加，车斗倾斜情况下尚未打开的另一挂钩自动脱钩，顷刻而下的煤炭将任全苗掩埋。
　　三、事故原因
　　（一）直接原因
　　任全苗安全意识淡薄，严重违反操作规程卸煤，导致被突然倾倒下来的煤掩埋致死。
　　（二）间接原因
　　1、万基公司对卸煤作业现场安全管理不到位。
　　2、慈溪市铁路管理处在出租场地时，未与承租方签订安全生产协议，明确各方责任。
　　四、事故性质
　　 经调查认定，慈溪市万基燃料有限公司“11.25”窒息事故是一起生产安全责任事故。
　　五、事故责任分析及有关责任人处理意见
　　1、任全苗安全意识淡薄，严重违反操作规程卸煤，导致被突然倾倒下来的煤掩埋致死。任全苗对本起事故应负直接责任，鉴于其已在本起事故中死亡，故不予追究。
　　2、万基公司对卸煤作业现场安全管理不到位，对本起事故负有责任。建议慈溪市安全监管局对该公司作出处理。
　　3、慈溪市铁路管理处在出租场地时，未与承租方签订安全生产协议，明确各方责任，慈溪市铁路管理处对本起事故应负一定责任。建议市发改局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规和有关规章制度对该单位负责人进行处理。
　　六、整改措施
　　1、万基公司应进一步提高安全生产法制意识，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规规定，加大对生产经营场所的安全管理力度。
　　2、慈溪市铁路管理处应举一反三，认真吸取事故教训，进一步加大对内部承租单位的安全监管，严防类似事故再次发生。