2015年2月13日18时40分左右，位于慈溪市胜山镇的慈溪市三盛化纤有限公司在组织外雇人员清理厂区内污水池时发生一起2死1伤中毒事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，事故发生后，经慈溪市人民政府授权,由市安监局牵头，组织市监察局、市公安局、市总工会和胜山镇人民政府等有关部门和单位组成事故调查组，并邀请慈溪市检察院派员参加，对事故进行了调查。现将事故调查情况报告如下：
　　一、基本情况
　　慈溪市三盛化纤有限公司（以下简称三盛化纤公司）法定代表人徐松根（男，慈溪市胜山镇二灶村人，身份证号：330222195701184737），注册资本2088万元，住所位于慈溪市胜山镇二灶村（工业园区），经营范围：化学纤维、棉纱、针织品、服装、化工原料、塑料原料、金属材料批发、零售；床上用针织制成品、鞋、帽、涤纶短纤维制造、加工；废塑料回收；自营和纺织品、针织品及原料批发。从2006年起，三盛化纤公司污水池清理业务都由王银焕（男，慈溪市崇寿镇四灶浦村人，身份证号：330222195502181111）承接。2015年2月上旬，三盛化纤公司法定代表人徐松根与王银焕口头约定，由王银焕负责把三盛化纤公司内部污水池清理干净，价格为每车污水2300元，双方未明确安全管理责任等义务和权利。
　　二、事故经过
　　2015年2月12日，王银焕把设备拉到三盛化纤公司做了污水清理准备工作。第二天早上7时左右，即13日事发当天，王银焕叫了陈连华（男，慈溪市崇寿镇四灶浦村人，身份证号：330222196412121152）一起来到三盛化纤公司开始清理污水池。污水池清理过程中，三盛化纤公司委派公司污水池管理工徐松育（男，慈溪市胜山镇二灶村人，身份证号：330222196301164731）负责现场监管。中午12时左右,王银焕和陈连华两人在清理完厂区南面1个敞开式污水池后,开始把设备转移到事发池清理该池污水（事发池为厂区北部地下污水池，池体约8×4×3.3米，池中有一堵墙分隔成两个小池，墙内离池底约1米左右有个直径约20公分的孔连通两个小池。）16时左右,污水抽完后,王银焕一人爬至池底下,准备用高压水枪冲洗污水池，没过一会，王银焕就失去了知觉。在污水池上面看管抽水泵等设备的陈连华立即爬下去施救,不久也昏到在池底下。徐松育见状后，立即向徐松根作了汇报，并随即也爬到池下施救。徐松根接报后，立即拨打了110、120和119，同时，打电话给公司员工徐国炯和励福强等人叫人一起去事故现场。徐国炯等人赶到现场后，徐松育自己从池底爬了出来，而王银焕和陈连华两人被随后赶到的消防人员先后救出。后，三人被急送医院抢救，陈连华和徐松育经抢救无效分别于当日和2月26日死亡。
　　三、事故原因
　　（一）直接原因
　　1、王银焕在不具备有限空间作业条件和采取有效安全防护措施情况下，盲目进入污水池内作业，导致中毒。
　　2、陈连华救人心切，施救不当，也被污水池内的有毒气体熏倒而中毒，导致事故扩大。
　　3、徐松育虽经安全教育培训，但在作业过程中，未能正确使用安全知识；事发时，救人心切，施救不当，也被污水池内的有毒气体熏倒而中毒，导致事故扩大。
　　（二）间接原因
　　1、三盛化纤公司未配备有限空间作业安全防护装备，对作业人员教育培训不到位。
　　2、三盛化纤公司法定代表人徐松根未有效督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。
　　四、事故性质
　　综上分析，本起事故是一起生产安全责任事故。
　　五、事故责任分析及有关责任人处理意见
　　（一）王银焕在不具备有限空间作业条件和采取有效安全防护措施情况下，盲目进入污水池内作业，导致中毒。王银焕对事故的发生负有责任，建议慈溪市安全生产监督管理局对王银焕作出处理。
　　（二）陈连华救人心切，施救不当，也被污水池内的有毒气体熏倒而中毒，导致事故扩大。陈连华对本起事故负有责任，鉴于其已在本起事故中死亡，故不予追究。
　　（三）徐松育虽经安全教育培训，但在作业过程中，未能正确使用安全知识；事发时，救人心切，施救不当，也被污水池内的有毒气体熏倒而中毒，导致事故扩大。徐松育对本起事故负有责任，鉴于其已在本起事故中死亡，故不予追究。
　　（四）三盛化纤公司未配备有限空间作业安全防护装备，对作业人员教育培训不到位。三盛化纤公司对本起事故负有责任，建议慈溪市安全生产监督管理局对该公司作出行政处罚。
　　（五）三盛化纤公司法定代表人徐松根未有效督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。徐松根对本起事故负有责任，建议慈溪市安全生产监督管理局对徐松根作出行政处罚。   
　　六、整改措施
　　三盛化纤公司要严格按照《安全生产法》等法律法规规定，加强对各类员工的安全生产教育培训工作，提高全体从业人员的安全意识、安全操作技能和自我保护能力；要积极开展安全生产隐患排查治理工作，落实各项事故防范措施，严格按照《有限空间安全作业五条规定》实施污水池清理，防止类似事故再次发生。