2014年5月24日8时左右，由浙江康诚市政园林工程有限公司（原慈溪市市政工程有限公司）承建的观海卫镇新城桃园路施工BT项目污水管网维修施工现场发生一起二死一伤的中毒（淹溺）事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，事故发生后，受慈溪市人民政府委托，慈溪市安全监管局、市监察局、公安局、总工会、住建局和观海卫镇人民政府等有关部门和单位组成事故调查组（调查组人员名单见附件），并邀请慈溪市检察院参加，对事故进行了调查。现将事故调查情况报告如下：
　　一、基本情况
　　（一）事故相关单位情况
　　1、浙江康诚市政园林工程有限公司系私营有限责任公司（以下简称康诚公司），法定代表人马妙福，注册资本10109万元，注册号：330282000033605，住所位于慈溪市浒山街道乌山南路256号，现具有市政公用工程施工总承包壹级资质，经营项目：市政公用工程施工总承包（壹级）；城市园林绿化；园林古建筑专业承包（叁级）；房屋建筑工程施工总承包（叁级）；水泥预制构件制造；基础工程打桩（混凝土构件：三级）；混凝土制造、加工（限分支经营）；住宿、棋牌服务（限分支经营）；环境工程及配套工程施工承包、环保设备安装、维修（仅限分支经营）；石油沥青销售；石油沥青路面施工；水利水电（除输电、供电、受电电力设施）工程施工；公路工程施工；机电设备安装工程施工；城市及道路照明工程专业承包。   
　　2、宁波金地建设有限公司系私营有限责任公司（以下简称金地公司），法定代表人蒋尧飞，注册资本5617万元，注册号：330282000084125，住所位于慈溪市观海卫镇广义路，现具有市政贰级资质，经营项目：公路建筑工程施工；市政道路，园林绿化，基础打桩，房屋拆迁，给水、排水工程施工；路建机械设备及配件、建筑材料批发、零售；混泥土加工、销售。
　　（二）工程概况
　　2012年1月，慈溪市观海卫镇人民政府与金地公司签订“观海卫镇新城桃园路施工BT项目”建设工程施工合同。工程位于观海卫镇：西起环城东路，向东南依次与环城东路、规二路、规一路、规划六路、规划二路、世纪大道相交。工程规模：道路全长1987米。承包范围：道路、桥梁、给水、排水、通信管线、路灯等工程量清单内的所有工程，合同总日历天数540日历天，合同价款6924.9057万元。后，金地公司与康诚公司（2013年10月由“慈溪市市政工程有限公司”更名为“浙江康诚市政园林工程有限公司”）签定工程分承包合同，将该工程转让康诚公司承建，由慈溪监理公司负责监理。金地公司实际未参与该工程建设。该工程于2012年3月份开工、2013年10月15日竣工验收，并获得2013年度“宁波市甬江建设杯优质工程奖”。因该工程排污管堵塞，且还在1年的保修期内，事故发生前一个星期，观海卫镇新城建设办工作人员通知该工程原项目负责人孙毅（康诚公司员工，男，33岁，住址：宁波市江北区华业街42号1幢，身份证号：330225198105110312）前去维修。孙毅就联系该工程原劳务清包班组长王亚坤（男，42岁，住址：浙江省宁波市江东区波波城36幢92号302室，身份证号：341226197205062738），而王亚坤叫孙毅直接联系带班长顾文红（系王亚坤姐夫，44岁，安徽省颖上县三十铺镇仁和村人，身份证号：342128197005075516）。事故发生前，孙毅已联系并带领以顾文红为带班长的该施工队组织过一次现场排查。
　　（三）事故相关人员情况
　　1、顾文红当日死亡。
　　2、顾银龙（男，26岁，安徽省颖上县三十铺镇仁和村人，身份证号：341226198806145517）为顾文红儿子，于5月25日死亡。
　　3、关国帮（男，45岁，河南省上蔡县朱里镇后关村关庄村十四组人，身份证号：412825196907029132）被送到慈溪市人民医院进行救治，经医院诊断为：肺挫伤。因需留院观察，当日下午转入住院治疗，病情稳定。后，康诚公司为确保他的伤情能够得到最佳治疗，于5月31日转院至宁波第二医院治疗，至6月17日康复出院。   
　　4、张成义（男，50岁，安徽省亳州市谯城区颜集镇赵庄寺行政村人，身份证号：342126196402147459），因无大碍当日出院。
　　5、王德富、王济亮、张献全三人自始至终未下到阴井，未有伤亡情况发生。
　　二、事故发生经过及处置情况
　　（一）事故发生经过
    2014年5月24日8时许，施工队共7人在带班长顾文红带领下，来到事发地点，在该维修工程负责人孙毅还未到达以及未有效检测阴井内气体的情况下，开始组织维修作业。施工队打开检查井井盖，队员关国帮在未采取有效防护措施前提下，第一个下到直径约60厘米、深约4米的阴井开始疏通工作，刚到阴井底部就闻到一股刺眼刺鼻气味，就马上往上爬，快到井口的时候，失去知觉又掉下去了。负责现场指挥及监护的施工队队长顾文红看到关国帮掉下去后，就下去救他，用绳子拴住关国帮后，上面的人把关国帮拉上来，而顾文红则昏倒在井底下，这时候，顾文红之子顾银龙救父心切，也未采取任何防护措施即下去救顾文红未果，同样昏倒在井底下。这时，另一工友张成义看情况不对，马上用湿毛巾捂住鼻嘴，腰上系上绳子下去用另一根绳子系住顾银龙，顾银龙和张成义先后被上面的工友拉上来。顾文红则被随后赶来的消防人员救了上来。
　　（二）事故处置情况
　　接报后，市安监局、总工会、住建局、市公安局观海卫中心派出所、观海卫镇人民政府立即赶赴现场调查、处置，并指导事故单位做好善后处理，并立即以口头形式向市“两办”和宁波市安监局作了大致情况汇报。
    当时，下到过阴井的4人当中，张成义经检查后无需治疗于当日出院；关国帮伤势较轻；顾文红被“120”直接送到慈溪市第二人民医院急救，后经抢救无效于当日近10时死亡；顾银龙因伤势严重在慈溪市人民医院抢救。据此，在随后的书面报告中，事故调查组向市“两办”和宁波市安监局作了“一死一伤”的报告。
    之后，顾银龙因伤势严重，应家属要求转院至上海瑞金医院救治（由慈溪市急救站派遣浙B.Q310K救护车于5月24日21时22分送达到上海瑞金医院）。转院前，康诚公司就委托王亚坤全权代表该公司与死者家属签定了一次性叁佰万元补偿金协议，其中壹佰贰拾万元用作顾文红死亡补偿，壹佰捌拾万元一次性用作顾银龙救治费用及可能死亡风险补偿。顾银龙于5月24日21时30分左右送至上海瑞金医院，医院确诊无抢救希望后，于5月25日凌晨2点多由上海瑞金医院送回安徽老家的途中死亡。   
    由于签定了补偿协议，死者家属对事故处理感到较为满意，同时因为怕连累康诚公司和本人，作为事故双方中间联系人的王亚坤就没有将顾银龙的死讯及时告知康诚公司。而康诚公司也未主动跟进了解顾银龙的情况，对其后续救治情况放任不管，致使未能及时掌握顾银龙的死讯，且在事故调查组随后询问该公司关于顾银龙的情况时，一直说顾银龙还在上海瑞金医院救治。
　　三、事故原因
　　（一）直接原因
　　1、施工队队长顾文红安全意识不强，盲目组织维修作业，安全防护措施不到位，人员自救不当，导致施工人员被井内的有毒气体熏倒而中毒、溺淹伤亡。
　　2、顾银龙救父心切，救援措施不当，也被井内的有毒气体熏倒而中毒溺亡，导致事故扩大。
　　（二）间接原因
　　1、康诚公司对从业人员未认真进行安全生产教育和培训；未认真督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。
　　2、康诚公司法定代表人马妙福未有效督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。
　　3、桃园路项目负责人孙毅未严格执行公司规章制度，对作业现场缺乏有效安全监管。
　　四、事故性质
　　经调查认定，康诚公司“观海卫镇新城桃园路施工BT项目”污水管网维修工程“5.24”事故是一起生产安全责任事故。
　　五、事故责任分析及对责任人的处理意见
　1、施工队队长顾文红安全意识不强，盲目组织维修作业，安全防护措施不到位，自救不当，导致施工人员被井内的有毒气体熏倒而中毒、溺淹伤亡；顾银龙救父心切，救援措施不当，也被井内的有毒气体熏倒而中毒溺亡，导致事故扩大。上述两人对事故发生负有直接责任。鉴于两人已在事故中死亡，不予追究。
　　2、康诚公司对从业人员未认真进行安全生产教育和培训、未认真督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，对本起事故负有责任；事故发生后，康诚公司对顾银龙的伤势情况不再过问，未及时如实报告事故发生伤亡人数的变化，存在从重惩处情节，建议慈溪市安全生产监督管理局对该公司依法从重作出行政处罚。
　　3、康诚公司法定代表人马妙福，未有效督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任。建议慈溪市安全生产监管局对马妙福作出行政处罚。
　　4、桃园路项目负责人孙毅未严格执行公司规章制度，对作业现场缺乏有效的安全监管，导致事故发生，对本起事故负有一定责任，建议康诚公司按规章制度对孙毅进行处理。
　　六、事故防范和整改措施建议
　　（一）康诚公司要认真贯彻执行《安全生产法》等法律法规要求，加强宣传教育培训工作，扎实开展员工三级安全教育，提高全员安全意识；进一步落实施工现场安全管理责任，认真做好安全交底，及时纠正违章违规行为。加强特种作业安全管理，做到持证上岗。
　　（二）观海卫镇应举一反三，认真吸取事故教训，进一步加大对排水、排污工程的监管力度，严防事故发生。
　　（三）市建设行政管理部门要建立相关制度，加强对排污管网建设、维护工程的监管力度，并指导、督促各镇（街道）建设指挥部等落实政府监管责任。
　　（四）观海卫镇桃园路建设工程存在违规转包现象，建议市建设行政主管部门作进一步调查处理。