一、事故经过
2004年6月，某化工厂合成车间加氨阀填料压盖破裂，有少量的液氨滴漏。维修工徐某遵照车间指令，对加氨阀门进行填料更换。徐某佩戴劳保后即投入阀门检修。当他卸掉阀门压盖时，阀门填料跟着冲了出来，瞬间一股液氨猛然喷出，并释放出大片氨雾，包围了整个检修作业点，情况十分紧急危险。幸好全厂合力救援，事故很快得到有效控制和妥善处理，一起因严重氨泄漏而即将发生的中毒、着火、有可能爆炸的重特大事故避免了。
二、 事故原因
1.在检修处理过程中，未制订周密完整的检修方案，未制订和认真落实必要的安全措施，维修工盲目地接受任务，不加思考地就投入检修。
   2.车间领导在获知泄漏后，没有引起足够重视，没有向生产、设备、安全环保部门按程序汇报，自作主张，草率行事，擅自处理。
3.车间组织不力，指挥不统一，手忙脚乱，延误了事故处置的最佳有效时间。
4.加氨阀门前后备用阀关不死内漏，；检修作业未做到“7个对待”中的“无压当有压、无液当有液、无险当有险”对待。思想上麻痹大意，安全意识不足。人员组织不力，只指派一名维修工去处理； 物质准备不充分。
三、 预防措施
1.责成车间把此次泄漏事故编印成事故案例，供全厂学习，要求人人谈认识，人人写体会，签字登记在案。
2.责成车间编制氨泄漏事故处置救援预案，组织全员性的化学事故处置救援抢险抢修模拟演练，把“预防为主”真正落到实处。
3.加强安全技术知识培训，定期组织全员性的消防、防化、防护器材的使用知识培训，形成一道预防化学事故和防消事故的牢固大堤。
    4.发动全厂职工提合理化建议，查找身边事故隐患苗头，力争对事故隐患早发现早整改，及时处理，从源头上堵塞住事故隐患漏洞，为生产创造一个安全稳定的环境。
  5、克服 “小安则懈”的思想，铲除人思想上的不安全因素，麻痹、侥幸、冒险、蛮干的违章行为才能得以彻底根除，缺保证安全生产。