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邯郸市龙港化工有限公司“11·28”中毒窒息事故调查报告

  
评论: 更新日期:2016年12月20日

  3、入厂车辆管理制度未落实。相关人员未严格执行不作业车辆不得在现场停留的规定,致使危货运输车辆在液氨储罐区等待装车。
  4、特种设备管理制度执行不严。特种设备检修没有严格落实经常性维护保养和定期自行检查等有关规定,相应制度落实不到位,存在管理盲点。
  5、邱县经济开发区管委会督促企业落实安全生产责任不全面。对该企业督导检查不深入,在设备管理、应急预案演练、安全培训工作方面监督检查存在薄弱环节,未能监督指导企业及时发现存在的问题和隐患。
  6、邱县安监局落实安全生产监管职责不全面。对该公司重大危险源监控、隐患排查、应急预案、安全教育培训工作监督检查不全面、不细致,未能监督指导企业及时发现存在的问题和隐患。
  7、邱县质监局落实特种设备的安全监察职责不全面。对该公司压力容器安全使用情况监督检查不细致、不深入,未依照《固定式压力容器安全技术监察规程》(TSG R004-2009)等规定严格监督检查,未能监督指导企业及时发现存在的问题和隐患。
  (三)事故性质
  经调查认定,本次事故是一起因紧固件安装操作不当、选型不符合设计要求,设备现场管理和应急管理不到位造成的较大生产安全责任事故。
  五、对事故责任人员和责任单位处理建议
  (一)免于追究责任人员
  1、袁振军,男,群众,邯郸市龙港化工有限公司化二车间维修组长,负责车间检查维修工作。在2014年6月份公司组织的大修中,直接实施了对2号液氨罐备用液氨接口固定盲板8条螺栓更换,由于安装操作不当,造成其中两条螺栓在2号液氨罐大修投入使用前断裂,在之后的日常检查和检修中未能发现由此造成的隐患,导致事故发生。对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪。鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究相关责任。
  (二)建议企业内部处理人员
  2、刘青山,男,中共党员,邯郸市龙港化工有限公司原技改办主任,退休后企业返聘仍负责技改工作。在负责液氨储罐区改造项目过程中,自行组织本单位人员进行特种设备安装,没有选用具有相应资质的单位进行施工,紧固件的选用违反标准HG/T20613-2009要求;2012年委托设计院进行施工图设计后,未对安装过程中存在的问题和隐患进行系统检查和整改。对事故发生负有直接责任。建议由邯郸市龙港化工有限公司给予其5000元经济处罚,并解除聘用合同,予以辞退。
  3、张建平,男,中共党员,邯郸市龙港化工有限公司原化工车间主任,现任生产调度。2014年6月份,张建平时任化工车间主任,在组织液氨储罐区检修时,未查阅施工图设计,擅自决定使用不符合国家标准HG/T20613-2009的紧固件。对事故发生负有直接责任。建议由邯郸市龙港化工有限公司给予其3000元经济处罚,并予以开除处分。
  4、宋银侠,女,群众,邯郸市龙港化工有限公司技术设备科科长。作为企业技术设备方面的负责人,未尽到对企业技术设备安全管理工作指导、监督职责。收到归档的液氨罐区施工图设计后,未对现场进行认真比对,未能及时发现液氨储罐存在的隐患并整改。对事故发生负有重要责任。建议由邯郸市龙港化工有限公司给予其3000元经济处罚,并予以撤职处分。
  5、李青云,中共党员,邯郸市龙港化工有限公司化二车间主任,负责化工车间全面工作。在组织车间应急演练时,应急演练覆盖面窄,未全面考虑危险有害影响因素,应急救援器材配置不科学,人员培训、特种设备管理制度落实和罐车充装管理制度执行不到位。对事故发生负有重要责任。建议由邯郸市龙港化工有限公司给予其3000元经济处罚,并予以撤职处分。
  6、陈绍生,男,群众,邯郸市龙港化工有限公司值班调度,负责生产协调和罐车过磅管理。未认真执行公司有关安全管理制度,提前为运输液氨运输车辆过磅且未采取有效措施制止未作业车辆进入操作现场。对事故发生负有重要责任。建议由邯郸市龙港化工有限公司给予其3000元经济处罚,并予以撤职处分。
  7、姜兴海,男,中共党员,邯郸市龙港化工有限公司总工程师,负责该公司的技术工作。没有督促有关人员对照氨储罐施工图设计进行检修、检查和整改。对事故发生负有重要责任。建议由邯郸市龙港化工有限公司给予其3000元经济处罚,并予以降职处分。
  8、于书强,男,群众,邯郸市龙港化工有限公司安全科长,负责安全生产监督管理工作。督促落实设备管理制度不严,组织开展隐患排查工作不细,对设备检修和使用、应急救援器材配置、应急演练存在的问题没有及时发现和纠正。对事故发生负有重要责任。建议由邯郸市龙港化工有限公司给予其3000元经济处罚,并予以降职处分。
  9、张一民,男,中共党员 ,邯郸市龙港化工有限公司副总经理,负责生产、安全、设备工作。对安全管理制度不完善,执行不到位没有及时纠正;对应急救援器材配置不科学没有及时检查发现,对应急演练存在的缺陷没有及时纠正。对事故发生负有重要责任。建议由邯郸市龙港化工有限公司给予其5000元经济处罚。
  对事故单位其他相关责任人员,建议由邯郸市龙港化工有限公司按照企业内部管理规定进行处理,并报邯郸市安全生产监督管理局备案。
  (三)建议给予党纪政纪处分人员
  10、杨新志,男,中共党员,邯郸市龙港化工有限公司董事长、总经理,负责公司全面工作。作为企业安全生产第一责任人,组织制定本单位安全生产制度不严密、执行不到位,组织配备应急物资不科学、隐患排查不彻底,导致设备管理漏洞等安全隐患未及时发现和纠正。对事故发生负有重要责任,依据《中国共产党纪律处分条例》第133条规定,建议给予党内警告处分。
  11、郑献英,男,群众,邱县安监局执法一队队长。郑献英作为分管危化行业安全监管工作负责人,对邯郸市龙港化工有限公司落实重大危险源监控、设备隐患排查、应急处置和从业人员安全教育培训工作监督、指导不力。对此次事故发生负有安全监管重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第4条第1项规定,建议给予行政记过处分。
  12、王宏磊,男,中共党员,邱县质监局安监股股长,负责全县特种设备安全监察工作。因缺乏压力容器安全技术监察相关专业知识,对邯郸市龙港化工有限公司液氨储罐的监管不细致、不深入,未有效督促、监督该企业正确使用、检修2号液氨储存罐,监管、指导不力,间接导致2号液氨储存罐泄露。对此次事故发生负有安全监管重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第4条第1项规定,建议给予行政记过处分。
  13、王宇航,男,中共党员,邱县经济开发区管委会副主任科员,分管辖区安全生产工作。王宇航对邯郸市龙港化工有限公司安全生产工作监督、指导不力,监督检查该企业隐患排查、从业人员安全教育工作不细致、不全面。对此次事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第4条第1项规定,建议给予行政警告处分。
  14、李长兴,男,中共党员,邱县安监局副局长,分管危化行业安全监管工作。根据邯郸市农村面貌提升行动工作安排,2015年李长兴被选派驻村开展帮扶工作,驻村期间未完全脱离分管工作。对此次事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第4条第1项规定,建议给予行政警告处分。
  15、李朝华,男,中共党员,邱县质监局纪检组长,分管特种设备的安全监管工作。根据邯郸市农村面貌提升行动工作安排,2015年李朝华被选派驻村开展帮扶工作,驻村期间未完全脱离分管工作。对此次事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第4条第1项规定,建议给予行政警告处分。
  16、耿继忠,男,中共党员,邱县安监局党支部书记、局长。对邯郸市龙港化工有限公司安全生产监管工作督促指导不力。对此次事故发生负有重要领导责任。建议由邱县纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
  17、王红飞,男,中共党员,邱县质监局党组书记、局长。对邯郸市龙港化工有限公司特种设备安全监察工作督促指导不力。对此次事故发生负有重要领导责任。建议由邱县纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
  18、于爱民,男,中共党员,邱县经济开发区管委会党组书记、主任。根据邯郸市安全生产委员会“属地监管,分级负责”的原则,于爱民作为邱县经济开发区管委会党组书记、主任,对邯郸市龙港化工有限公司安全生产工作督促指导不力。对事故发生负有重要领导责任。建议由邱县纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
  (四)问责单位和人员建议
  责成邱县政府向邯郸市政府作出深刻检查,责成邱县主管安全生产的副县长朱继坤和主管质量技术监督的副县长陆世栋向邱县县委、县政府做出深刻检查。
  (五)行政处罚建议
  1、依据《安全生产法》第92条第2项之规定,建议邯郸市安全生产监督管理局对邯郸市龙港化工有限公司董事长、总经理杨新志处上一年年收入40%的罚款,即人民币38640元。
  2、依据《安全生产法》第109条第2项之规定,建议邯郸市安全生产监督管理局对邯郸市龙港化工有限公司处70万元罚款。
  3、依据国家安全监管总局《关于进一步严格危险化学品和化工企业安全生产监督管理的通知》(安监总管三〔2014〕46号)有关规定,建议邯郸市安全生产监督管理局依法对邯郸市龙港化工有限公司暂扣其安全生产许可证3个月(自2015年12月1日至2016年2月29日)。
  六、整改措施建议
  1、加强企业安全管理。企业要认真贯彻落实《安全生产法》,切实做到安全生产“五落实、五到位”。认真开展隐患排查治理,严格按标准规范设计、安装、维护和使用生产设施。建立健全企业各项安全生产责任制和安全操作规程,修订完善设备设施、检维修、劳动防护、装卸车等管理制度并严格执行。
  2、切实加强特种设备安全管理。建立健全设备安全管理体系,明确车间、科室、主管领导的管理责任,建立健全有关管理制度,严格依照设计图纸或设计文件制定技改、检修方案,检修方案必须经企业技术负责人员组织企业有关人员审查后方可实施。加强设备管理和维修人员培训,提高相关人员素质和维护保养水平。对照施工图全面检查所有压力管道配套的法兰紧固件,对不满足设计要求的全部进行更换,在投入使用前应进行严格的试压、试漏、气密性试验。
  3、高度重视应急管理工作。进一步完善应急预案,增强针对性和可操作性。加强从业人员和外单位进厂人员对危险化学品性质、防护和应急处置等安全教育培训,确保事故情况下具备自救互救能力。甲醇控制室、精醇操作室等作业场所按规定配备防氨泄露的应急救援器材、设备设施,定期进行演练。加强机动车辆进厂管理,严禁运输危险化学品车辆在罐区等危险区域等待装卸车。
  4、加强物资采购管理。完善物资采购管理的质量控制,申报采购计划必须按照设计图纸提出质量要求,采购物料的质量合格证明要存档检查。
  5、加强开发区安全生产工作。邱县经济开发区管委会要认真落实县委、县政府对属地企业安全生产监管的主体责任,不断提高对安全生产工作的重要性和严肃性的认识,深刻汲取此次事故教训,举一反三,认真贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”方针,切实抓好辖区内安全生产工作。
  6、加强部门(行业)安全监管。各级各有关部门要切实加强特种设备和危化企业安全监督管理,督促企业认真执行有关法律法规、标准规范和工作要求,针对企业设备管理、人员培训、应急救援等方面存在的薄弱环节,加强监督检查,严格执法,认真落实好部门监管责任。

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